年7月17日，e连线“肠”治久安MDT学术活动如期举行。会议在广州、成都、重庆和深圳同步直播进行。本次会议邀请了医院黄美近教授担任会议主席。特邀医院杨春教授、重庆医院程勇教授、医院夏利刚教授以及他们各自的MDT团队。
和小编一起来回顾一下本场精彩讨论点吧！
病例分享1一例初始不可切结肠癌转移治疗
医院（视频00：05：00）
第一个病例是由医院黄美近教授团队的胡华斌教授分享的一例因“反复粘液血便半年余”于年5月就诊的43岁男性患者邱某。既往无高血压、糖尿病、乙肝等病史；无恶性肿瘤及家族遗传病等家族史。具体诊疗过程如下：
病史简介
诊断
乙状结肠癌肝多发转移cT3NxM1aIVA期
RAS野生型、BRAF野生型
治疗经过
-06-04：FOLFOXIRI方案转化治疗第1程，
-06-20至-10-16：FOLFOXIRI+爱必妥化疗2-8程
-11-13行“乙状结肠癌切除术+肝转移瘤切除术+术中消融术”
术后患者神经毒性2度
-12-7至-2-11行FOLIFIRI+Cet化疗4程
-2-22至-10-06口服希罗达维持治疗
术后1年，维持期肝脏病灶进展
-10-23行肝脏病灶微波消融治疗，术后行FOLFOX方案化疗6程，患者自行停止治疗
肝病灶再次消融术后1年，肝脏再发新病灶
-10-21行肝脏病灶微波消融治疗，术后行FOLFOX方案化疗6程，神经毒性，患者要求暂休息
治疗回顾
本病例讨论问题：
1、术中先处理肝还是肠？
2、化疗方案？希罗达、爱必妥联合治疗？
3、转化治疗后易消失的病灶如何处理？术中是否做超声造影？
4、局部肝动脉灌注？
专家讨论摘要
1、该患者是先做肠后做肝，但有学者认为先切肝能控制感染，在手术原则也上认为先肝后肠的顺序。
2.该患者转移多，但都是可处理复发，复发后生物学行为偏向于可切除，所以选择FOLFOXIRI方案。目前对于希罗达+爱必妥联合没有太多证据支持但也不能推翻，不支持两者联合主要因为存在两个毒性的叠加：腹泻、手指综合征和甲沟炎，由于不良反应集中在手上，大多患者无法坚持治疗。
3.对多发转移的患者，先在肿瘤科做转化治疗，两个疗程后进行评估，对可消融治疗行消融处理，多病灶分批消融也是可行的。术中超声造影是常规，消融前后都会做。
4.目前在做一种改良肝动脉灌注的研究，采用雷替曲塞能够减少灌注时间。目前肝动脉灌注虽然提高了药物浓度但操作复杂、病人接受度低。
医院
病例分享2结肠癌肝转移病例分享
医院（视频00：47:50）
第二个病例是由医院杨春教授团队的刘浩教授分享的因“右腹隐痛，间断发现脐周活动性包块1月”于年10月就诊的65岁男性患者。既往史：无特殊。家族史、个人史：无特殊。具体诊疗过程如下：
辅助检查
实验室检查：血CEA：30.29ng/ml，CA-：.99U/ml
肠镜提示：升结肠新生物，堵塞管腔，无法进镜，横结肠息肉样新生物。
诊断
升结肠腺癌cT4N+M1Ⅳ期
潜在可切除mCRC
治疗经过
转化治疗（年10月17日-12月）：CapeOX+bev化疗2周期。
毒副反应：轻度恶心呕吐。
血CEA：3.91ng/ml、CA-：30.14U/ml。
继续转化治疗（年12月-年3月）：CapeOX+bev化疗6周期。
毒副反应：轻度恶心呕吐，轻度皮肤色素沉着，轻度神经毒性。
维持治疗（年4月-年5月）：卡培他滨+bev，由于疫情原因，年1月-5月单药卡培他滨维持治疗；胸腺法新（日达仙）1.6mgBIW提高免疫力治疗。
毒副反应：轻度皮肤色素沉着，轻度手足综合征。
局部治疗（年6月28日）：右半结肠癌根治术+右肝转移肿瘤切除术+术中超声肝脏肿瘤消融术。
病程小结
术后诊断：升结肠腺癌ypT3N0M1Ⅳ期
本病例讨论问题：
1、肝脏转移灶的处理？
2、下一步的治疗？
专家讨论摘要
1、选择肝叶切除或局部剜除，建议充分保留肝实质。认为局限于某个肝叶且治疗过程中其他肝叶没有出现病灶的患者可选择局部剜除；化疗和使用贝伐珠单抗的患者选择规则性肝切除风险小、可控，而局部剜除出血量大。目前影像引导下的手术也取得了良好效果。建议K-ras突变型首选规则性肝切除，减少复发；K-ras野生型首选局部剜除保留肝实质。
2.该患者转化和维持期间效果较好，对化疗敏感。认为在临床达到CCR，再次复发的概率很低。建议手术切除后随访观察，出现复发后再行后续治疗，患者也可在此期间恢复体能。
医院
病例分享3MSI-H结直肠癌病例分享
重庆医院（视频01：09：40）
第三个病例是由重庆医院程勇教授团队的肖英教授分享的因“反复腹痛、腹泻伴呕吐14天”于-8-15首次入院的34岁女性患者。既往史、个人史及家族史：无特殊。具体诊疗过程如下：
辅助检查
实验室检查：CEA：12.3ng/mL；CA19-9：.2U/ml
外院（.08.13）腹部增强CT:乙状结肠部分节段管壁不规则增厚，考虑结肠癌伴周围多发肿大淋巴结肿大，邻近右下腹部分回肠肠腔受累、粘连，合并低位不全性小肠梗阻征象
手术治疗
-8-16在我院胃肠外科行剖腹探查+肠减压+小肠切除、肠吻合+直肠前切除术+左侧输卵管切除术。
术后病理：乙状结肠中-低分化腺癌，侵及全层；小肠肠壁见癌累及；子宫病灶袋送检组织见癌侵及；左输卵管系膜未见癌累及。
免疫组化：MSH6（-）
基因检测：PD-L1基因表达58.3%,微卫星高度不稳定（MSI-H）
术后诊断
乙状结肠癌pT4bN0M0IIC期KRAS、PIK3CA基因突变型MSI-H
术后化疗
.08-.11CAPOX方案化疗四周期
.12-.02卡培他滨单药化疗4周期
-02患者再次因“腹痛”就诊于我院，PET-CT提示肿块代谢活性增高，考虑恶性肿瘤。
肠镜提示：吻合口旁见不规则新生物，于病变处取检，病检提示：（吻合口）腺癌。
-03-11行贝伐+FOLFOXIRI化疗。化疗后患者出现IV°骨髓抑制及III°呕吐反应。
-04-18及-05-04改用贝伐珠单抗+FOLFORI方案化疗，化疗后患者仍然出现无法耐受呕吐反应。
期间患者反复出现中重度贫血输血治疗，但血色素渐进性下降。
.07.26---09.20卡瑞利珠单抗+贝伐单抗共5周期
.10.04---11.19卡瑞利珠单抗+瑞戈非尼80mg3周期
再次手术治疗
-12-05在全麻下行腹腔镜探查+肠粘连松解+盆腔包块切除+乙状结肠切除+子宫右侧附件切除+小肠切除+肠吻合
术后病理：送检肠管局部见坏死伴炎症细胞浸润；局部见纤维增生；未见明确癌组织残留；肠周淋巴结未见癌累及（0/26）
术后评价：pCR
目前治疗：继续行卡瑞利珠单抗mg方案免疫治疗
治疗小结
本病例讨论问题：
1、MSI-H患者免疫治疗是否可能前移？非MSI-H患者是否加局部治疗？
2、急症手术如何做？
3、该患者的治疗如何改善？
专家讨论摘要
1.认为该病人一定可以提前，有针对结肠癌MSI-H三期病人的免疫治疗研究表明效果可达CCR。建议非MSI-H患者加局部放射治疗。
2.针对肠梗阻病例，建议第一次仅做造瘘取活检，之后进行免疫治疗再做根治性手术。
3.建议要先将非MSI-H与MSI-H的患者区分开，MSI-H患者建议早早使用免疫治疗。目前来看，建议该患者取活检后做支架或造瘘，然后做双免疫。认为放疗、化疗可以使免疫治疗增效。
重庆医院
病例分享4一例横结肠癌伴肝转移患者
医院（视频01：54：50）
第四个病例是由医院夏利刚教授团队的林烈文教授分享的一例结肠癌肝转移的68岁男性患者。既往肺癌行右侧肺叶切除术，吸烟20年，平均每日20支，饮酒20年，已戒酒20年。具体诊疗过程如下：
辅助检查
CT：肝多发结节状、团块状稍低密度影;横结肠中线区域肠壁增厚。
肠镜：进镜至距肛门80cm见不规则肿物，表面充血、溃烂，局部肠腔僵硬、狭窄，内镜无法通过，多点取活检。
病理(19-)：粘膜下少许异型腺体，符合腺癌浸润。
.06.24:CT引导下肝穿刺活检术。病理:腺癌组织浸润。
肿瘤标志物:CA19-90.60U/ml,CEA.μg/L.
诊断
横结肠癌伴肝转移IV期
右下肺癌术后
治疗经过
-7-10行FOLFOXIRI方案化疗1周期
基因检测提示RAS、BRAF野生型
-8-7至9-26行西妥昔单抗+FOLFOXIRI方案化疗4周期
-9-29,行原发灶+肝转移灶手术治疗
-10-26行横结肠癌根治术+左半肝切除术+肝SVI、肝SVII转移瘤剜除术+超声引导下经皮肝穿刺肝肿瘤射频消融术+胆囊切除术
术后患者出现胃瘫综合征予以内镜下留置空肠营养管营养支持治疗。随后出现黄疸，考虑胆道梗阻。
行ERCP+EST+ENBD术，黄染稍缓解后。同时加强抗感染、护肝、护胃、营养支持等对症治疗。
11-05行上消化道碘水造影示:1、拟幽门不全性梗阻并胃内大量潴留；慢性、不全性胃扭转(网膜轴型)不排除。
11-28患者开始出现发热考虑胆道感染，加强抗感染治疗同时，12-2在床边超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术
随后出现胆道引流脱落，于-1-6行再次PTCD置管术。胆红素逐步下降。
-1-21出现空肠营养管堵塞，于1-22行经内镜空肠营养管放置术。
于-2-7予雷替曲塞4mg+奥沙利铂mg方案姑息化疗1周期。
考虑横结肠癌术后胃瘫综合征、胆道梗阻，完善术前检查于-2-27日行肠粘连松解术+胆总管切开+胆道探查+肝门部胆管成形+肝管空肠Rou-Y吻合术
本病例讨论问题：
1、转化治疗后右半结肠切除是否常规做淋巴结清扫？
2、术前选择性肝动脉栓塞？
3、下一步的治疗？
4、非特异性免疫治疗？
专家讨论摘要
1.对于第六组淋巴结清扫，一般肝曲以上选择外游离；肝曲以下选择内游离。
2.建议根据术前评估，如果肝脏不能切除或切除后不够才选择肝动脉栓塞或选择半肝切除。认为该病人有肝脏切除的机会，不选择肝动脉栓塞。建议该患者可以选择肝动脉的灌注化疗，全身加局部的化疗可以让病灶退缩更明显。
3.建议先行营养支持改善全身状况，情况允许的话可以做射频治疗。
4.认为该患者不适合非特异性免疫治疗，预后不好且价格昂贵。临床上对非免疫治疗的疗效评价还有待研究。
医院
本次e连线“肠”治久安MDT学术活动举办得非常成功,在黄美近教授的带领下，来自广州、成都、重庆和深圳的医生们聚在一起，分享了4个精彩病例，并就一些诊疗方面的疑点难点交流了宝贵的经验，促进了肠癌诊疗领域的交流与合作,明确了诊治规范。不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。
各位希望观看MDT直播的朋友们，可以
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