病例提供
刘颜良
医院胃肠外科（武汉）临床中，十二指肠瘘作为一种严重并发症，一旦发生，可引起出血、感染、内稳态失衡、营养不良和多脏器衰竭，病死率极高[1]。有研究证明，十二指肠瘘致死率高达24％～27％，是威胁患者生命安全的重要外科并发症之一[2]。肠外、肠内营养支持对于十二指肠瘘患者具有重要的临床意义，尤其对于需长期营养支持的患者有着积极的临床治疗意义。本文现就一例胆囊结石合并胆囊十二指肠瘘术后出现十二指肠瘘的营养支持治疗观察并分析其效果，现将结果报道如下。
病例资料
患者，女，82岁，身高cm，体质量40kg，BMI16.6kg/m2。间断性上腹部隐痛不适3年前来就诊。既往有高血压病史10余年，无冠心病、糖尿病、脑梗塞等病史。
查体/实验室检查
查体见：腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，未触及包括，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹水征阴性。
辅助检查见：血常规：血红蛋白g/L，白蛋白30.5g/L，前白蛋白mg/L。胃镜示：十二指肠前外侧壁可见直径0.5cm瘘口，可见胆汁流出；腹部CT见：胆囊结石伴胆囊炎，合并胆囊十二指肠内瘘。入院诊断：胆囊结石伴胆囊炎合并十二指肠内瘘、高血压3级（极高危组）。
诊疗过程
经营养风险评估，NRS营养风险筛查5分，存在营养风险，需进行营养支持，干预途径采用肠外营养（PN）合并肠内营养（EN）。十二指肠瘘患者临床实施营养支持后应给予做血常规和生化检查，并根据患者的身体状况进行评定患者的体质量、血浆白蛋白、前白蛋白以及三头肌皮皱厚度等指标。
营养治疗的目标量设定为35kcal·kg-1·d-1，kcal/d；逐渐增加，直到个体所需要的能量。第1d~3d为25kcal·kg-1·d-1，第3d~5d为30kcal·kg-1·d-1，第5d~7d为35kcal·kg-1·d-1。术后前3d采用PN（mL/d），其中氨基酸含量为mL/d，同等剂量连用3d，直至术后第4d，减少PN使用量（mL/d）。在PN基础上加用EN（kcal），密切观察患者病情。（表1）。
营养评定指标如血红蛋白、血清白蛋白、三头肌皮皱厚度、体质量以及前白蛋白均能够持续性增加，治疗第4d开始进行肠内营养支持后，患者的年各项营养。经治疗及营养支持后，患者康复出院。出院时BMI由原先16.6kg/m2升高至26.7kg/m2，血清白蛋白由原先30.5g/L升高至40g/L。（表2）经胃镜检查十二指肠瘘愈合。
讨论
本例为高龄患者，在营养支持过程中，我们把握老年人与成人耐受力的差异，密切观察胃肠动力，持续适量增加能量，PN支持阶段，我们逐渐增加能量供给，注意维持维生素及微量元素的平衡。由于EN具有促进肠蠕动、增进门静脉系统的血流，促进胃肠激素释放、保护肠黏膜黏及其屏障功能等作用。在患者腹腔感染控制、瘘流量减少、具备实施EN的条件下．我们积极配合临床自术后第4d从低剂量、低浓度、低输注速度开始，经空肠管给予EN，并逐步减少PN。直至开始经口少量流食，逐渐过渡至正常饮食。营养支持是影响肠瘘愈合的关键因素。是肠瘘综合治疗中一项主要治疗措施．PN与EN配合得当可起到相辅相成的作用，一般肠瘘早期采用PN。当患者病情及瘘流量得到控制，肠道无梗阻，感染消退时，及时给予EN，并据患者个体情况，调整EN、PN比例，直至其能耐受足量EN时停止PN。此例患者遵循以上原则实施以PN为主的营养支持，最终康复出院。
肠瘘患者分解代谢大于合成代谢，且由于消化液持续丧失导致蛋白质丢失，因此都有不同程度的营养不良，有效改善患者营养状况对于瘘的自愈和减少并发症的发生有重要意义。患者一旦被确诊为十二指肠瘘，应立即考虑对患者实施禁食和营养支持。
营养支持是十二指肠瘘治疗中重要的支持治疗措施。营养支持有EN和PN，对于营养状况不良的患者，应根据患者体征情况，有针对性的选择EN或者PN[3]。十二指肠瘘发生后胆汁及胰腺溢入腹腔，加重腹腔的炎症反应，胃肠功能较差，使得EN的实施有一定困难，胃肠道不耐受的情况时有发生，应先给予PN保证充分的营养供给和液体需要量，还能减少60%~70%胆汁胰液和胃肠液分泌量，快速纠正水电解质酸碱平衡紊乱及低蛋白血症，纠正患者内环境失衡状态[4]。还可以考虑联合EN，以改善人体对于营养物质的吸收和利用情况，降低人体机能代谢的反应以能够有效改善患者的营养状况，维持患者的营养，从而不断增强患者的抵抗能力，促进患者早日康复。
目前临床十二指肠瘘依然是严重威胁患者生命健康的重要的疾病，因此早期及时对十二
指肠瘘患者实施肠外、肠内营养支持治疗对减少病死率，促进瘘口自愈具有重要的价值。
总之，十二指肠肠瘘目前是肠瘘内治疗中最困难一种瘘，由于消化液腐蚀及进食困难，机体处于高分解代谢，负氮平衡，容易出现低蛋白血症，尽早开展营养支持治疗，首选PN，术后肠功能恢复后联合EN。营养支持治疗需根据患者个体情况及时调整治疗方案。
参考文献略
往期病例分享
病例分享丨一例超高龄食管癌晚期患者的营养治疗
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病例分享丨胃癌手术加速康复外科程序中营养支持治疗
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