胆管良恶性狭窄的ERCP诊治
一、对胆管狭窄的ERCP诊断
1.良性和恶性胆管狭窄在临床上一般均以梗阻性黄疸和（或）胆管炎为主要表现，通过血液检验和一线的影像学检查（如腹部超声、CT、MRI或MRCP等），通常可确立诊断。ERCP作为二线的检查手段，在对于上述检查仍不能确诊或已确诊需要介入治疗时使用，不建议单纯实施ERCP诊断（B1）。
MRCP诊断各种胆管狭窄的特异性和敏感性略低于ERCP，但无显著性差异。对于原发性硬化性胆管炎（PrimarySclerosingCholangitis,PSC），MRCP因具有无创性、高诊断率、良好的成本效益等优点，在诊断方面基本上取代了ERCP。不推荐常规使用ERCP对PSC的诊断，报道ERCP相关并发症如细菌性胆管炎、胰腺炎、胆道穿孔、出血的发生率达7%-20%，术后住院率高达10%。对于恶性胆管狭窄如胆管癌，经腹壁超声、腹部CT和MRCP可发现胆管扩张伴/不伴狭窄或肿物，其中MRCP在诊断上更有优势。对于胆管癌引起的恶性胆道梗阻，MRCP的敏感性达77-86%、特异性63%-98%。
2.ERCP具有较高的敏感性和特异性,绝大多数良、恶性狭窄通过其特征性表现均能获得诊断（B1）。
ERCP是对胰胆管树的实时、动态的观察，是诊断胰胆管疾病的金标准。对于难以确定病因的胆管狭窄，ERCP具有较高的诊断价值。MRCP对于胆管狭窄的阴性预测值低，对于高度怀疑有胆道疾病而MRCP阴性的患者，仍建议行ERCP确诊。
3.ERCP可以获得组织/细胞学证据，对于恶性胆管狭窄的诊断很重要（B1）。
胆管狭窄通过细胞刷检获得细胞学诊断的敏感性不足30%，X光下引导胆管活检的诊断敏感性约为40%，细胞学检查联合组织活检阳性率可提高到40%-70%，诊断特异性可高达%。X光引导下胆管活检的缺点是操作不便、耗时、无法精准调控方向、只能获得狭窄下缘组织、需要特殊的活检钳、发生并发症的概率高于细胞刷检。新的检测手段如荧光原位杂交（Fluorescenceinsituhybridization,FISH）、流式细胞学染色体检查以及DNA检测等可能提高细胞学检测的水平。在细胞刷检前后抽吸胆汁进行细胞学检查也能显著提高胆管恶性狭窄的诊断率。
4.ERCP下实施经口胆道镜检查，有助于鉴别难以确诊的良恶性胆道狭窄（B1）。
ERCP联合胆道镜在管理和治疗胆总管结石,以及评估不确定的胆道狭窄时较单纯ERCP有优势。单人操作胆道镜（SpyGlass）在临床上应用越来越广泛，尤其是用于胆管不明原因狭窄的诊断和评估。通常恶性病变可出现扩张迂曲的“肿瘤血管”、附壁结节或肿物、浸润性或溃疡性狭窄、乳头状或颗粒状黏膜隆起等特征性表现。胆道镜下直视活检也可以提高诊断率。系列报导对于胆管癌的诊断率可达90%以上。
5.经乳头胆管腔内超声检查（Intra-ductalultrasonography,IDUS）用于难以确诊的狭窄病变的辅助诊断及恶性肿瘤的分期（B1）。
对于怀疑胆管癌的患者，ERCP同时进行IDUS可以获得更多信息。胆管恶性病变可表现为管壁结构破坏、不规则增厚、低回声浸润、胆管外层高回声杂乱断裂声像、周围淋巴结增大及血管浸润等特征，有助于与良性狭窄相鉴别；IDUS诊断胆管恶性狭窄的敏感性和特异性均在85%左右。与标准EUS相比，IDUS对于肝门胆管癌分期更准确；IDUS联合胆道镜对于肝门肿瘤分期的准确率达95%-%。
6.可疑恶性胆管狭窄采用超声内镜引导下细针穿刺活检术（Endoscopicultrasonography-guidedfineneedleaspiration，EUS-FNA）也较高的敏感性和特异性，部分患者在ERCP前行EUS或者EUS-FNA有助于疾病的诊断（B1）。
EUS-ERCP联合应用可以提高恶性胆管狭窄的诊断效能，EUS-FNA的敏感性为53%-89%、特异性可达%。对于可疑恶性胆管狭窄，EUS较经腹壁超声、腹部CT或MRCP有更高的敏感性和特异性，且可通过EUS-FNA获得组织学诊断，并进行肿瘤分期。
7.共聚焦激光显微内镜在胆管良恶性狭窄的鉴别诊断中具有潜在价值，但在临床常规实践中尚未得到公认（B2）。
共聚焦激光显微内镜可进行全分辨率的激光断层扫描，由于可深入组织深处进行虚拟光学切片分割，因此可识别固有层血管和细胞、完整基底膜、结缔组织和炎性细胞的典型组织学特征，进行细胞水平的组织学成像。该技术在鉴别良恶性胆道狭窄有潜在价值，但组织学改变与不同病因的胆道狭窄之间的关联仍需进一步研究明确。
二、胆管狭窄ERCP治疗的常用方法
㈠经内镜鼻胆管引流术（Endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD）
1.ENBD是胆管外引流措施，能有效降低胆道压力、控制感染和缓解梗阻性黄疸(B1)。
ENBD是在ERCP基础上发展起来的一种内镜胆道外引流术，主要用于胆管梗阻性病变的临时性引流。可有效降低胆道压力，适用于预防和治疗胆道感染。ENBD可以有效减少ERCP术后胰腺炎，急性胆管炎的发生。
2.ENBD治疗胆管良恶性狭窄的常见适应证有：手术前短时间减压引流；合并化脓性胆管炎；胆管引流区域十分有限的病例或治疗效果难以判断，用以试验性引流；治疗方案尚未确定，可用作过渡性治疗。
3.以下情况应慎用ENBD：有严重食管静脉曲张；贲门撕裂出血；小儿或意识不清、不能配合者；不能耐受咽部异物及鼻黏膜损伤者。
4.ENBD会给部分患者带来咽部不适，且长期引流可能导致胆汁丢失、水电解质紊乱及营养不良，因而应作为临时性引流措施，一般使用不宜超过1个月，否则应改用其它内引流方式，少数特殊病例可酌情延长使用。
㈡胆管内塑料支架引流术
1.内镜置入塑料胆管支架引流术(endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD)是内镜治疗胆管狭窄的常用方式。通常采用聚乙烯等材料制成，外径5-12Fr，长度3-20cm，根据病变范围及位置选用，近端放置在狭窄段以上，远端通常留在十二指肠乳头外。
2.ERBD适用于良恶性胆管狭窄引流，也可通过单根或多根支架进行引流或支撑治疗。然而，对于高位肝内胆管梗阻的病例，如引流区域非常有限时应慎用ERBD，否则可能招致严重胆道感染。
3.ERBD除了可能发生ERCP并发症外，尚有支架阻塞、移位、断裂及支架导致的肠道损伤等。一般塑料胆道支架的平均通畅期在3-6个月左右。
4.塑料支架一旦发生阻塞，应考虑及时更换，有条件者也可每3-6个月左右定期更换。
㈢自膨式金属胆道支架（Self-expandingmetalicstent,SEMS）
1.金属胆道支架主要用于无法根治性切除的恶性胆管狭窄或梗阻的治疗。
2.胆管内癌栓或腔内浸润性生长的肿瘤，由于容易发生支架腔内生长阻塞，SEMS治疗效果较差，应慎用；高位胆道梗阻，肝内2级以上分支已经受侵，也不宜留置金属支架；良性胆管狭窄一般不宜行非覆膜金属支架引流。
非覆膜或部分覆膜自膨胀式金属支架在放置一定时间后，活性组织可通过网眼长入支架腔内并可能导致支架被包埋，从而使其无法经内镜下拔除。良性胆管狭窄放置覆膜自膨胀式金属支架能防止组织长入支架内部或包埋支架，治疗成功后也易于从胆管内取出。
3.自膨式金属支架治疗恶性胆管狭窄，具有长期通畅、高引流率、低并发症的特点。
一项最新的Meta分析研究认为：与塑料支架对比，金属支架在治疗恶性肝外胆管梗阻方面具有更持久的通畅率和更长的生存时间。
4．支架的长度选择应根据病变的长度及其部位决定，支架两端应适当超出狭窄段。
5.自膨式金属胆道支架置入术前行括约肌切开术是可行和安全的，且不会增加ERCP术后胰腺炎和严重出血的风险。
6.覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的治疗，不能用于肝门区或肝内肿瘤的引流。合并胆囊肿大的患者慎用覆膜支架，以免胆囊管梗阻引发胆囊感染。可回收的全覆膜金属支架可选择性用于肝外胆管良性狭窄的治疗。
7.金属支架治疗的并发症有：支架阻塞，肿瘤组织长入、超出支架或坏死组织阻塞等引起；支架端部损伤肠壁或胆管壁；长期支架留置会导致胆泥沉积及结石形成；覆膜支架可发生移位或滑脱。
㈣ERCP失败之后，其他治疗方法。
⑴经皮肝穿刺胆道引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）
⑵超声内镜引导下胆汁引流术(Endoscopicultrasound-guidedbiliarydrainage,EUS-BD)
1.适用于消化道术后解剖结构改变的或ERCP胆管困难入路的患者。
经乳头插管不成功或者乳头无法接近导致ERCP失败时，则超声内镜引导下进入胆管是一种安全，有效的内引流方法。在超声内镜引导下从胃或十二指肠穿刺肝内胆管或胆总管成功后，后续的治疗可以通过腔内、顺行或者会师技术等完成。两项Meta分析表明，超声内镜引导的胆管引流术成功率为90%，不良事件发生率为20%。
2.术式：①经EUS引导下肝管胃吻合术（EUS-guidedhepaticogastrostomy，EUS-HGS），适用于肝门部胆管癌完全梗阻或幽门、十二指肠狭窄内镜不能到达乳头的患者；②EUS对接技术（EUS-guidedRendezvous，EUS-RV），适用于胆管各部位梗阻的患者，但前提是幽门及十二指肠肠腔无狭窄，内镜能够顺利到达十二指肠乳头；③胆总管十二指肠吻合术（EUS-guidedcholedochoduodenostomy，EUS-CDS），主要适用于胆总管下端、壶腹部肿瘤伴或不伴十二指肠狭窄的患者。④EUS引导下顺行胆道引流术（EUS-guidedantegrade,EUS-AG）适用于外科手术后解剖结构变化或者上消化道梗阻患者，内镜到达该部分患者的胆管开口常较困难。
3.如果超声内镜引导途径在胃内和十二指肠均可行，则经十二指肠途径更为安全。
超声内镜引导的胆管穿刺可以通过经胃和经十二指肠途径。一篇综述表明，经胃肝穿刺途径不良事件的发生率更高。根据Meta分析结果，经十二指肠途径比经胃途径更安全。超声内镜引导的胆肠吻合术支架放置在胆总管，而肝胃吻合术放置在肝内，肝内胆管炎症易诱发胆瘘形成。
⑶内镜下射频消融术（EndoscopicRadiofrequencyAblation，RFA）
1.RFA能改善恶性胆管狭窄患者的支架通畅性，安全有效。
Meta分析纳入9项研究，共例患者，比较RFA联合胆道支架置入与单纯支架置入在患者生存期，支架通畅率和不良事件的差异。结果显示RFA可增加支架通畅的时间，用RFA治疗的患者生存率提高，RFA治疗出现胆管炎，急性胆囊炎，胰腺炎和胆道出血风险无明显增加。
2.RFA慎用于胆管良性狭窄的治疗，通过破坏或软化胆管局部的纤维疤痕组织，提高内镜扩张及支架支撑的疗效，报道较少，需要进一步评估疗效。
三、胆管恶性狭窄ERCP治疗
㈠肝门部胆管恶性肿瘤
1.伴有急性胆管炎及存在严重瘙痒症和/或临近肝肾功能衰竭的肝门部胆管癌患者应使用术前胆道引流，但可能增加术后并发症的风险（B2）。
术前胆道引流在伴有急性胆管炎的肝门部胆管癌患者中是作用是明确的，但常规使用术前胆道引流存在争议。梗阻性黄疸可能继发急性胆管炎、肝肾功能衰竭和凝血功能障碍等，术前胆道引流被认为是控制急性胆管炎和改善肝功能状态的有效方法。然而，术前胆道引流可增加术后感染并发症的风险和手术相关并发症如胆道出血，胆管炎和肿瘤性播散等。
2.进展期BismuthIII-IV型的肝门部胆管癌可采用经皮支架植入（B1）或PTCD或EUS-BD。
在不能切除的肝门部胆管癌患者中，经皮和内镜下支架置入与手术胆道旁路引流相比是更有效和微创的方法。经皮方法的优点是可以精确的选择引流的肝叶。理论上，这种方法可以降低胆管炎的发生率，但会导致穿刺部位的疼痛。在BismuthI和II型的恶性肝门部肿瘤患者中，内镜下支架置入术被认为是一种微创且有效的方法，在BismuthIII-IV型的恶性肝门部肿瘤患者中胆管梗阻缓解的成功率较低，且ERCP术后胆管炎发生率较高，推荐首选经皮胆道外引流或支架置入。
3.肝门部胆管癌患者姑息性支架置入的目标是通畅引流足够体积的肝脏（50％或更多），不论单侧，双侧或多段支架置入（B1）。
在BismuthI型肝门部胆管癌患者中，普遍认为只需置入单根支架。然而对于BismuthII-IV型肝门部胆管癌患者双侧还是单侧引流尚没有达成共识。一般肝右叶占肝脏55-60％的体积，而左叶和尾叶分别覆盖肝体积的30-35％和10％。引流超过50％肝脏体积的经常需要一个以上的支架，应用双侧支架还是多段支架取决于个人解剖结构。此外，在尝试胆道引流之前，需要通过非侵入性影像评估胆管的缩窄情况及异常解剖结构。
4.内镜胆道引流治疗晚期肝门部胆管癌应由经验丰富的胆道内镜医师进行，并提供多学科支持（C2）。
对于肝门部胆管癌患者的内镜下金属支架置入术需要经验丰富的操作者。另外，在执行这种高难度ERCP操作时，需要多学科支持。例如，当胆管阻塞没有获得有效引流时，往往需要采用另一种方法，如及时经皮胆道引流，否则可能导致ERCP术后胆管炎。
㈡远端胆管恶性肿瘤
1.可切除的远端胆管恶性肿瘤
在手术前不推荐常规实施经内镜胆管引流，除非患者严重营养不良、化脓性胆管炎、肝肾功能严重受损及其他原因需推迟手术（B1）。
对于手术前是否需要经内镜胆汁引流，现有的研究结论仍有争议。术前进行内镜下胆汁引流将增加菌血症、真菌易位、术后败血症及伤口感染的风险，同时可能增加住院时间和总费用。一项包含4项对比术前PTCD与直接手术和1项术前内镜下胆汁引流的Meta分析显示术前胆汁引流和直接外科手术相比，发病率、死亡率和并发症发生率之间无明显差异，并且术前进行内镜下胆汁引流会增加住院时间和费用。但是因为研究质量影响，该结论的证据强度较低。一项多中心的随机试验中，位患者随机分配至术前胆汁引流4-6周治疗，另96位患者诊断后1周内直接行手术治疗，研究结果显示直接手术组严重并发症发生率39%，术前引流组则为74%，总住院时间在两组间无差异。
2.不可切除恶性肿瘤
①因胆管不可切除恶性肿瘤导致梗阻的患者，初始植入支架应选择塑料支架或自膨式覆膜金属支架，尤其是对于诊断和治疗决策尚未决定的病人（C2）。
初始植入的支架大多为塑料支架，直径≥10Fr的支架3月的通畅率高，而直径小的支架通畅率较低，不应常规使用。自膨式覆膜金属支架被推荐应用于可行新辅助化疗的病人。由于裸金属支架存在内镜下取出困难、增加手术技术难度等缺点，在未评估肿瘤能否手术切除之前不应植入裸金属支架。
②如果初始的塑料支架阻塞，对于预期生存时间超过6个月的病人，建议更换金属支架（B1）。
大部分使用塑料支架的胆管恶性狭窄病例至少需要更换支架一次。金属支架较塑料支架有较多的优点，金属支架的通畅率明显高于塑料支架（12vs3月）。对于生存期超过6月的病人，植入金属支架的病人行ERCP的次数更少、住院时间更短、并发症更少。其他研究也显示对于生存期超过6月的患者，金属支架的成本效益更加，而塑料支架对于生存期较短的病人更有益。肿瘤长入金属支架的网眼内将造成胆道梗阻，可以通过在金属支架腔内植入塑料支架或者金属支架解决。
四、胆管良性狭窄ERCP治疗
胆管狭窄良性的主要治疗目标是缓解胆道梗阻、保持长期胆管通畅及维护肝脏功能。内镜下治疗已成为大多数胆管良性狭窄的一线治疗方法，经内镜逆行胰胆造影(ERCP)扩张胆管狭窄段并联合胆道支架置入治疗可起到较好的胆道引流效果。内镜下干预的有效性、治疗成功率及后果与胆管良性狭窄的特异病因、是否选用了恰当的内镜治疗技术和支架有关。
1.胆管良性狭窄最常见的病因是外科术后胆管损伤与慢性炎性狭窄（B1）。
胆囊切除术和肝移植是手术相关性胆道狭窄最常见的病因。胆管狭窄是肝移植术后病人最常见的并发症之一，其发生率为12％～24％，最常见的是胆道吻合口狭窄。胆囊切除术所引起的胆管良性狭窄主要是术中胆道的直接损伤所致,其发生率约为0.5%且不受腹腔镜胆囊切除技术的提高所影响。导致良性胆管狭窄的非手术相关病因中,慢性胰腺炎相关的胆道狭窄通常位于胆管远端,往往由于胰腺组织纤维化及胆管周围组织的钙化而较为顽固。由于病因各异,BBS的临床表现与胆管梗阻的程度及起病时间相关,治疗效果也因其病因、发病机制及其对治疗的反应不同而呈现多样化。
2.对于内镜可到达十二指肠主乳头的胆管良性狭窄患者，ERCP是首选的介入治疗方法（B1）。
长期随访研究显示内镜治疗胆管良性狭窄安全、有效、微创且可重复进行,在大多数胆管良性狭窄中是缓解胆道梗阻的首选治疗方案。
3.对于多数胆管良性狭窄，ERCP治疗采用气囊或探条扩张狭窄段胆管后置入多根塑料支架（A1）。
首先采用气囊或探条扩张胆管狭窄，导管通过狭窄困难时需分次逐级扩张，扩张后采用逐次递增置入多根塑料支架或一次性置入多根塑料支架，对大多数胆管良性狭窄而言是一种标准化的治疗策略,其长期疗效优于手术,而致病率则更低[]，但塑料支架需每三个月定期更换,疗程在1年以上。
4.非肝门部胆管良性狭窄置入全覆膜自膨胀式金属支架与置入多根塑料支架相比疗效相似,但所需的治疗次数更少,支架所需留置的时间更短（A1）。
由于肝门部狭窄对内镜下支架治疗的反应相对较差,且覆膜自膨胀式金属支架越过肝门部胆管分叉时可能会妨碍未置入支架的对侧胆管的引流,故建议覆膜自膨胀式金属支架仅适用于非肝门部胆管良性狭窄。RCT研究显示全覆膜自膨胀式金属支架治疗的总费用较多根塑料支架更低而性价比更高,且具有相同的狭窄缓解率,而操作次数及其相关不良事件的发生更少。但覆膜自膨胀式金属支架最佳的留置时间仍未确定。最近发表的研究结果显示在肝移植术后胆管吻合口狭窄中置入全覆膜自膨胀式金属支架约6个月可达到理想的疗效,而慢性胰腺炎或胆囊切除术后引起的胆管狭窄则支架需要留置的时间更长。
5.ERCP治疗失败后或胃肠改道术后内镜无法到达十二指肠乳头时,经皮胆道引流、EUS是有效的方法（B1）。
若存在胃流出道梗阻、十二指肠支架在位或手术解剖结构改变者,则内镜常无法到达主乳头。在此情况下,经皮经肝胆管引流术可替代ERCP,避免手术治疗。相较于手术而言,经皮经肝胆管引流术后行狭窄的气囊扩张是一种微创、安全、有效的治疗选择,患者术后恢复快且并发症少。经皮经肝放置可回收的覆膜金属支架是治疗胆管良性狭窄可行的方法且具有满意的短期或中期疗效。
6.内镜下胆道扩张追加支架置入是治疗外科术后胆管狭窄的有效方法（B1）。
因为手术中离、电烧、钳夹、缝合、结扎及术后粘连等损伤，胆囊切除术仍然是良性胆管狭窄的一个常见病因。内镜下治疗方法主要为内镜下扩张术追加支架置入，单个支架置入常伴随高的狭窄复发率，多个大口径塑料支架，约每3个月更换，增加数量和/增大支架直径，长达一年，有效率高，复发率低，且复发的狭窄可通过再次内镜治疗。部分覆膜支架长期成功率中等，支架的拔除会因裸端嵌入而变得困难；全覆膜支架成功率高，但移位率也更高。而考虑到支架移位、胆管炎、胰腺炎等的发生，自膨胀式金属支架不被常规推荐用于胆囊切除术后的治疗。另外，靠近肝门部的胆管狭窄治疗效果比远端胆管狭窄治疗效果差。
7.ERCP治疗是肝移植术后胆管吻合口狭窄的一线治疗方式，适当延长支架留置时间可获得更佳的治疗效果（A1）。
肝移植术后胆道狭窄的发生率可达12%-24%，其中吻合口狭窄发生率高于非吻合口狭窄。肝移植术后3个月内或存在胆瘘的情况下，可先采用鼻胆管或单塑料支架引流，应避免过度扩张引起吻合口撕裂；术后超过3个月的病例可酌情采用气囊或探条扩张及多支架支撑治疗。多根塑料支架留置时间大于12个月的患者其狭窄缓解率及复发率均优于小于12个月的患者。全覆膜自膨式金属支架治疗可作为塑料支架治疗失败后的补充措施，但荟萃分析显示SEMS与MPSs治疗肝移植术后胆管吻合口狭窄疗效相当，另外，SEMS术后支架移位率较高。与肝移植术后吻合口狭窄相比，非吻合口胆管多发狭窄内镜治疗效果不佳，并需要更密切的监测及更持久的内镜下干预,相当一部分患者因此需要进行二次肝移植。
8.全覆膜自膨式金属支架治疗慢性胰腺炎引起的胆总管狭窄可获得较好的缓解率（A1）。
近年来，ERCP联合支架植入术成为慢性胰腺炎相关胆总管狭窄的主要治疗方式。全覆膜自膨式金属支架相对于多根塑料支架，在实现更高治疗成功率的同时，可有效降低内镜操作次数及相关并发症。由于胰头钙化、胰腺组织纤维化等原因，全覆膜自膨式金属支架治疗慢性胰腺炎相关的胆总管狭窄长期疗效较差，对于此类患者，适当延长金属支架留置时间有利于胆管狭窄段充分塑形，提高远期治愈率。
9.对有症状的且存在胆管主要节段狭窄的原发性硬化性胆管炎患者，可行ERCP反复扩张治疗或行短期支架置入引流治疗（B1）。
原发性硬化性胆管炎是一种进行性的自身免疫性疾病，是一种慢性胆汁淤积性肝胆疾病，其特征性的表现为胆管进行性的纤维化改变伴胆管多发狭窄，可导致黄疸、胆管炎、肝功能进行性恶化及降低患者长期生存率。PSC导致的胆管狭窄的最佳处理方式由于缺乏随机对照研究，目前仍不明确。但越来越多的证据表明对有症状且存在胆管主要节段狭窄的患者，实施内镜干预可缓解或解除胆管梗阻，保护患者的肝功能。且重复多次的内镜干预可使此类患者的生存期长于预期。治疗方式可选用反复内镜扩张治疗或加用支架短期引流。需要注意的是，PSC患者行内镜治疗后极易并发胆道感染，应谨慎选择适合的病例(如大胆管局限性狭窄)，还应注意排除胆管癌可能。
10.对IgG4相关胆管狭窄的患者，除非出现严重梗阻性黄疸或急性胆管炎，否则可不必进行ERCP相关内镜干预（B1）。
对已确诊的或高度怀疑IgG4相关胆管狭窄的患者而言，皮质类固醇治疗是最主要的治疗手段，在大多数患者身上可以得到明显的疗效。其他的治疗方法还包括生物制剂及免疫调节剂。暂时的胆管引流或胆管支架仅用于出现严重梗阻性黄疸或急性胆管炎的患者，作为一种过渡治疗手段。
11.有经验的医师，气囊小肠镜辅助ERCP使内镜下治疗外科胃肠改道术后胆肠吻合口狭窄具有较高的成功率（A1）。
可发生在胰十二指肠切除术（Whipple术式）、部分肝切除和肝移植并Roux-en-Y肝空肠吻合术等手术后。因手术改变了原本的解剖结构，发生胆肠吻合口狭窄时，传统ERCP方式到达胆道开口部位困难。单球囊和双球囊肠镜辅助的ERCP在解剖结构改变的病例中取得显著的成功，尤其是短的双球囊肠镜，因其cm的工作长度能够更好的适应ERCP的通道。处理良性严重的纤维性胆管狭窄常需要连续增加的内镜下扩张追加多个塑料支架的置入。值得注意的是，早期（4周）出现的手术后狭窄，应避免激进的扩张，以免胆管破裂造成胆漏。
笨鸟赞赏
