腹腔镜子宫切除术：历史展望腹腔镜子宫切除术（定义为子宫血管的腹腔镜结扎术）是腹式子宫切除术的替代方法，更重视输尿管标识和袖带悬吊。腹腔镜子宫切除术（LH）很少用于治疗来自正常大小子宫的异常子宫出血（AUB），而没有其他相关病症！绝大多数情况下可以在不使用腹腔镜的情况下阴道内完成。背景LH并非偶然发生。在这个知名的活动之前获得必要的技能。它们发生在摄像机可用之前。对于站立在患者左侧的右撇子外科医生，需要左手技能，因为他们是必要的，而外科医生的右手拿着腹腔镜。腹腔镜子宫切除术从我在二十世纪七十年代后期和八十年代早期的承诺中演变而来，以通过阴道和腹腔镜手术的组合减少所有病例的腹部切口。年我的发现促进了这种选择，即双极断层骨盆韧带韧带有效控制了卵巢血液供应的出血。在接下来的10年中，我使用腹腔镜帮助开始或完成阴道子宫切除术，今天基本上做了所谓的LAVH。年以后，作者在接下来的25年中做了不到20次剖腹手术。作者于年开始私人诊所，阴道手术是作者的主要兴趣领域。那年，作者是一个不孕诊所的顾问，有超过名从未接受过腹腔镜检查的活跃病人。在住院期间，做了不孕症的诊断性腹腔镜检查，并在指明时进行剖腹手术，通常为2个月后切除卵巢子宫内膜异位症和分离输卵管粘连。在那一年结束之前，意识到许多这些手术可以在诊断性腹腔镜手术时完成。年代后期，死胡同被认为是“无人区”，并且来自那里的疼痛被骶前神经切断术治疗。年，作者在波士顿马拉松周期间拜访鲍勃亨特后，开始使用带有CLEF光源系统的OlympusOM2相机拍摄我所有的作业。（作者购买了自己的设备）。年之前，作者使用腹腔镜作为全阴式子宫切除术（TVH）的一部分，每当使用专门的阴道手术时都不舒服。因此，到年，作者已经完成了许多腹腔镜卵巢切除术和TVH粘连手术的松解。今天这些案例将被称为LAVH。作者认为年到年是作者的学习曲线年，因为作者准备成为一名成功的腹腔镜外科医生。到年，作者有能力做几乎所有的腹腔镜或阴道妇科手术，包括肿瘤科。那年夏天，作者在法国克莱蒙费朗度过了两天，布鲁哈特教授和他的团队让作者有信心继续前进，因为没有人在美国做这些手术。年，作者在ACOG提出腹腔镜治疗盆腔脓肿，并在AAGL上进行腹腔镜子宫内膜切除术和腹腔镜电外科手术。之后不久作者开始教授这些技术，因为他们被认为是原创的，并且在接下来的20年里在AAGL教授了一项先进的腹腔镜课程。一年前，RonLevine在拜访德国基尔的KurtSemm后，使用Endoloop缝线进行了腹腔镜卵巢切除术。Ron于年4月在路易斯维尔组织了第一次美国独立腹腔镜手术课程，并邀请作者作为教师的一部分，以及Semm，Hulka和Hasson。KurtSemm告诉我，“你学会缝合，你是国王”。他不喜欢作者使用电外科手术。再次，请意识到这些手术是由手术医生在右手握住腹腔镜时用右眼观察手术区域，在年之前以最少的帮助完成的。在整个20世纪80年代的其余时间里，用眼睛和一个分束器到视频监视器，以便助理外科技术人员和学生可以看到。在20世纪90年代，转向更传统的视频观察技术，但将相机放在右手。很少使用医生助理，所以护士或麻醉师在缝合时握着相机。大多数这些技术已经随着今天可疑的新技术而消失。第一次腹腔镜子宫切除术文献中记录的第一例腹腔镜子宫切除术于年1月完成。这被称为腹腔镜子宫切除术，因为子宫的主要血液供应是通过腹腔镜进行的。该手术与全腹腔镜子宫切除术（TLH）的唯一区别是阴道套囊阴道闭合。该病例涉及一个14周大小的症状性子宫肌瘤。使用3毫米和5毫米的下象限套管针。我解剖，干燥，并分开左侧子宫漏斗韧带和右侧子宫-卵巢韧带。在两侧暴露输尿管和子宫血管。决定用两极干燥结扎子宫血管，而不是按照惯常的习惯从阴道下方完成手术。两侧的子宫动脉和静脉已被骨骼化。每个输尿管已经暴露以显示它们与双极干燥能量区域的距离。电流表用于监测电流，以确定双极干燥过程的终点。在该手术中，在阴道前向前后地打开阴道以完成手术。手术时间为3小时。所有使用的仪器都可重复使用，包括套管针。全腹腔镜子宫切除术（TLH）概念的发展在年之后不久，解决了下一个问题：TLH。外科医生从腹腔镜手术转换到阴道手术并再次转换是很麻烦和费时的。不喜欢病人睡着时的姿势改变。决定腹腔镜视野非常好，大多数情况下阴道可以在腹腔镜下开放。使用CO2激光器穿过手术腹腔镜的手术通道或切割目前的电外科手术，将海绵体后方的颈阴道连接处打开，然后在狭窄上向前打开，然后连接两个切口。子宫骶韧带工作分工。当然，主要问题是气腹的损失。我们使用湿包，气囊导管和充满空气或液体的外科手套，在袖套缝合期间维持气腹2年。这始终是一场斗争。年12月，在英国伦敦的一次会议上，作者遇到了德国的GerhardBuess教授，他正在通过德国Knittlingen的RichardWolfGmbH制造的大型肛门镜来缝合直肠。这种仪器是需要能够在腹腔镜子宫切除术的切开术切口期间保持气腹，并且之后缝合修复阴道套囊。德国Knittlingen的RichardWolfGmbH对作者进行了修改。这个概念很简单：仪器必须比肛门镜更长，直径约4厘米。（在大多数女性中，直径3.5厘米的渗漏太多）。当应用于宫颈时，外科医生可以看到阴道前部和后部与子宫颈的交界处。后缘比前缘长，以便后穹窿可以首先进入。此后，进入前穹窿，并将每侧的侧面阴道向上推出并远离输尿管，以完成每侧的切口而不损失气腹。在子宫外出后将管重新插入阴道以在套囊闭合过程中保持气腹。认为必须将子宫骶韧带分开以成功进行腹腔镜子宫切除术，并在手术结束时使用它们进行袖带修复期间的预防性袖带悬吊。这款阴道轮廓装置目前仍然可以在目录中找到。相信市场上现有的绝大多数阴道轮廓线都是对20世纪90年代早期开发的这一原创想法的修改。意识到这个管的开口足够大以至于它不会拥抱子宫颈，从而避免了使用KohCup进行的筋膜内子宫切除手术过程中常见的脱垂问题。筋膜内子宫切除术使附着于宫颈环的子宫骶韧带不会改变持续性脱垂问题。大多数使用KohCup的妇科医生都采用筋膜内子宫切除术，通常避免切割子宫骶韧带。不做筋膜内子宫切除手术。请注意，年在SurgObstetGynecol出版的Richardson腹部子宫切除术技术是为了回应由子宫颈子宫切除术引起的问题而编写的。引入的技术的主要变化是在子宫骶韧带的拐角处锚定前后阴道套囊，从而完全去除整个子宫。那么为什么有些医生会推广子宫颈和筋膜内子宫切除术？我不知道！保留1级支持的宫骶韧带插入部位近端的穹窿切开术将促进未来的盆腔器官脱垂手术，就像子宫颈子宫切除术一样！接近宫骶韧带插入部位的穹窿切开保留1级支持更像是子宫颈全子宫切除术，而不是TLH。作者一直强调腹腔镜子宫切除术是腹腔子宫切除术的替代品，而不是阴道子宫切除术。自年以来，除怀疑晚期癌症外，没有患者被拒绝接受阴道或腹腔镜子宫切除术。子宫内膜异位症的大小和范围不被认为是诱因;而是他们做腹腔镜手术的原因。子宫切除术患者中有不到15％的患者有手术去势，因为相信卵巢功能保存。年1月，腹腔镜子宫切除术的概念在年1月提交给美国康涅狄格州诺沃克的外科公司。该公司迅速采纳了外科医生宁愿使用除电以外的技术来结扎子宫动脉的概念。由于腹腔镜子宫切除术在康涅狄格州诺沃克的这个小组中的引入，年开展了一项腹腔镜手术夹，随后开展了腹腔镜手术。不幸的是，大企业进入新业务领域。临床试验对于施夹器来说不是必需的，因为来自普通外科医生使用移位器械的巨大需求。EndoGIA也是如此，这是一种很好的普外科手术设备，但妇科用途很少。所以LAVH诞生了。LAVH不是LH。这是一种昂贵的阴道子宫切除术。鼓励妇科医生使用EndoGIA设备做阴道子宫切除术的上部蒂部分。医院管理人员很快计算出腹腔镜子宫切除术的费用是高昂的。昂贵的一次性套管针，随后多次打钉装置的成本高于当时的管理护理或其他保险公司的报销费用。与胆囊切除术不同的是，外科医生可以使用一次性夹子装置进行手术，在一次器械中使用一次或两次发射，腹腔镜子宫切除术至少需要手术吻合器的四次发射。操作成本太高。保险公司的腹腔镜技术报酬很差。相信，这种做法摧毁了美国大多数女性腹腔镜子宫切除手术的选择。世界其他地方很少需要，并且腹腔镜子宫切除术在那里兴旺发达。EndoGIAEndoGIA于20世纪90年代后期发布。使用EndoGIA吻合器完成了第一个TLH。在年的大部分时间里，一直在输尿管切开术后使用EndoGIA进行腹腔镜子宫切除术。在应用GIA后，在一些情况下进行了输尿管剥离术，并且其远侧远端与输尿管过于接近以获得舒适。好的，从双相干燥器转到了EndoGIA吻合器。接下来是什么？腹腔镜子宫切除术的接受程度没有改善。与他们对普通外科手术的态度相反，医院不愿意支付妇科使用的昂贵的一次性器械。那时作者觉得最好的进展方式是回到我们都从剖腹手术中知道的一种技术，即缝合子宫血管。虽然在大型血管双极性干燥方面只有30年的经验，但缝合已经存在了几个世纪。当我们看到腹腔镜子宫切除术和腹腔镜手术的进展时，一个主要的障碍就是认为使用了太多昂贵的噱头。简单的解决方案是使用缝线进行主要血管结扎，类似于在主要剖腹手术期间所做的。我认为缝合结扎子宫和卵巢血管是输尿管附近最安全的技术。来自扎带远端的活组织的粘连依然困扰着我，因为它们可能比双极干燥后更普遍。缝合更多关于缝合。年KurtSemm鼓励作者学习如何缝合。为此，非常感谢他。认为他是正确的：缝合的能力定义了腹腔镜外科医生。在-年的早期，使用了一个小Keith针和一个活结像Kurt和LiselotteMettler。CourtenayClarke的坚持导致在年采用他的结推动器进行体外关系。此后不久，开发了一项技术，用5毫米套管针将大弯曲的针头塞进腹腔，从那时起，作者觉得自己可以做得比大多数剖腹手术好。为什么用缝线而不是双极结扎子宫动脉？如果使用缝线，如果在手术中常规膀胱镜检查后怀疑输尿管问题，则可以切除缝线。除非外科医生确定子宫动脉与输尿管距离合理，否则缝合是最好的技术。当然这意味着外科医生必须有一些缝合技巧。多年来了解到，大多数普通外科医生认为从右侧从3点到6点或从6点到9点缝合非常容易，但从9点开始难以缝合到12点。这没有意义。如果外科医生用他的左手而不是他的右手抓住缝线，那么通过反手旋转手腕应该很容易从9点到12点完成缝合。所以我们有三个腹腔镜子宫切除术的事件。首先，双极干燥可能用于大血管止血的发现使得手术成为可能。接下来是业界认识到可以使用。一次性将他们带入。最后，最安全的技术是缝合。通常情况下，你看到的是缝合时没有能量传播的危险。在大多数情况下，血管被隔离并与输尿管分开，双极干燥效果很好。大多数妇科医生不会剖析输尿管。因此，相信当妇科医生看到子宫动脉的搏动时，使用缝合子宫血管的结扎技术以及在手术结束时使用靛蓝胭脂红染料IV推动膀胱镜检查输尿管更安全得多该染料从输尿管口流出。如果不这样做，很容易用腹腔镜回头看并拆开缝线输尿管损伤。对缝合的最终审视是有保证的，但不会发生。工业似乎永远在研究双极电外科的新修改，通常以减少手术专业知识为代价。关于大的子宫，在作者看来更有意义的是选择性地结扎骨骼化的子宫动脉并让静脉排出;结果将至少保存一个单位的血液。正如我们当时和今天所了解的，TLH和相关程序可以通过可重复使用的仪器完成。实际上，腹腔镜手术在过去20年中开发的大多数手术都可以使用大多数手术室中可重复使用的仪器来完成。由于介绍TLH（智利，西班牙，澳大利亚，意大利，俄罗斯，爱尔兰）的大多数国家都没有一次性器械，因此这些知识在世界各地教授技术时确实有所帮助。现在全世界都使用在美国，墨西哥或中国制造的一次性仪器。最后，请意识到在20世纪80年代，腹腔镜妇科手术的出版非常困难，因为很少有先驱者在学术岗位上。腹腔镜子宫切除术在年和之前是不可发现的。这是一场重大的斗争。事实上，年代初期许多关于腹腔镜手术的实质性文章刊登在一篇从未获得医学索引的期刊上：妇科内窥镜。在我们的系统中这种讽刺行为阻止了腹腔镜手术的许多先驱十年来很少引用的伟大工作。记得，尽管将这些技术教授给了教授，但仍然苦苦地争取在20世纪80年代发表的针对深度纤维化子宫内膜异位症的双极卵巢切除术和Cul-de-sac分离术。作者的论文关于卵巢癌的腹腔镜治疗在年在美国受到了严厉的反应，但在欧洲却没有。技术腹腔镜全子宫切除术技术（TLH）作者描述了自己的TLH技术，因为其他类型的腹腔镜子宫切除术仅仅是对这种更广泛的手术的修改。这些步骤旨在防止并发症。这项技术自年发布以来，除了采用膀胱镜检查术外，几乎没有改变。在原始论文中，TLH是腹腔子宫切除术的替代品，而不是阴道子宫切除术。在原始文件中，描述了具有垂直子宫骶韧带悬吊的腹腔镜阴道穹窿关闭。还描述了子宫血管结扎。使用弯曲的针，使用作者的技术将其拉过5mm切口。广泛咨询患者关于适合于其个体临床情况的当前可用选项的建议。如果没有详细说明其他中介手术的风险和益处，例如子宫切除术和/或子宫保留子宫内膜异位症切除术，主张子宫切除术显然是不可接受的。尽管当外科医生对腹腔镜手术不舒服时转换为剖腹手术并不被认为是并发症，但应监测转换率以保护消费者的权利，使其能够由合格的腹腔镜外科医生执行该程序。腹腔切开术中25％以上的子宫切除术的外科医生不应通过腹腔镜方法向患者展示他们的能力和专业知识。也许，转换到剖腹手术应该被认为是一种并发症！术前准备患者在医学上针对共存问题进行了优化。鼓励患者在手术前一天在清澈的液体上保湿。鼓励队列灌肠以疏散下肠。下腹部，耻骨和会阴毛发不剃除。所有的腹腔镜手术都是使用普通气管内麻醉和口胃管吸引来减少肠胀。病人的手臂放在她的侧面，肩锁关节处的肩托被定位。头低脚高位置高达40°是可用的。麻醉诱导后使用一剂预防性抗生素。切口使用包括脐管在内的三个腹腔镜穿刺部位。在初次脐插入套管之前获得25-30mmHg的气腹，并将其降低至15mm后。下象限的套管针袖套置于腹直肌腹侧直视下，位于大肌瘤患者的髂前上棘旁。左下象限穿刺是操作手术的主要门户，因为站在患者左侧，并将相机握在右手。使用5mm部位可以减少伤口发病率和疤痕完整性以及美容效果。当5毫米的切口足够时，使用12毫米的切口并不是微创手术的进步。探查检查上腹部，并确定附件。在开始TLH之前切除子宫内膜异位。出血是用微型双极镊子控制的。腹膜后剥离术早期用圆形韧带前方的剪刀打开腹膜，使气腹中的二氧化碳扩张腹膜后。然后将腹腔镜的尖端用于通过将腹膜后空间推入平行于子宫的松散分布的乳晕组织中来进行“光学解剖”，以识别子宫血管，输尿管或两者。此时经常结扎子宫动脉，特别是在大的子宫患者中。输尿管夹层（可选）输尿管在内侧，上方或侧面（直肠旁间隙）被识别。不使用支架，因为它们可能引起血尿和输尿管痉挛。在腹腔镜子宫切除术过程中，腹腔镜外科医生应剖腹（skele-tonize）输尿管，子宫血管或二者。阴道准备每年都会出现子宫和阴道手术的新创新。Valtchev子宫操纵器（加拿大多伦多Conkin手术器械公司）已有超过25年的历史，允许对子宫进行前，后，侧操纵，并允许外科医生观察宫颈后部和阴道。较新的设备目前可由Pelosi，Wattiez，Hourcabie，Koninckx，Zepeda。膀胱操作圆形韧带在其中部被分开，用剪刀或匙形电极从左侧开始分离膀胱阴道襞，并继续穿过中线至右圆韧带。膀胱子宫襞的上交界处被确定为一条与子宫紧密相连的白线，在膀胱和膀胱穹隆之间有2～3厘米。在膀胱抬起时，初始切口位于白线下方。使用剪刀或直截了当地将子宫从子宫和阴道上部操作，直到阴道前被识别。膀胱内的附着物可被干燥或解剖。上子宫血供当指示或期望卵巢切除术时，用剪刀在漏斗骨盆韧带两侧打开腹膜，并使用Clarke-Reich结推动器通过创建并用体外系结的窗口穿过2/0Vicryl游离结扎。这种操作有助于开发缝合技巧。使用剪刀或切割目前的电外科手术将阔韧带横向分割为子宫-卵巢动脉吻合。很少干燥漏斗骨膜韧带，因为它在手术早期会导致过多的烟雾。当希望卵巢保存时，将子宫-卵巢韧带和输卵管压缩并凝固直至用双极钳在25-35W切割电流下干燥，然后分开。或者，子宫-卵巢韧带和输卵管蒂被缝合-用2/0Vicryl在子宫附近缝合，使用通过韧带周围创建的窗口的游离结扎。如果要保留卵巢并且子宫大，则可以用30或45mm的GIA型吻合器分割子宫-卵巢韧带/圆韧带/输卵管连接处。这可能节省这部分程序的费用，从而证明其成本增加。许多并发症与使用吻合器有关。尽管它缩短了手术时间，但也增加了术后出血和输尿管损伤的风险。血管蒂的结扎或凝固更安全。子宫血管结扎术子宫血管可以在它们的原点，在它们穿过输尿管的位置，在子宫内或子宫侧连接。大多数外科医生使用双极干燥来结扎这些血管，但是这位作者更喜欢缝合，因为如果在膀胱镜检查中建议输尿管妥协，它可以被移除。在大多数情况下，当子宫血管上升到子宫的两侧时，缝合结扎子宫血管。阔韧带骨骼化为子宫血管。由于钝针减少了周围静脉出血，因此在CTB-1钝针（EthiconJB）（27“）上将每个子宫血管蒂与0Vicryl缝合结扎。通过将它们拉过5mm切口将针引入腹腔。持针器的短暂的旋转运动使针绕着子宫血管蒂。如果用左手从病人的左侧进行并且如果从右侧用右手进行向前运动，则该动作是反手的。在某些情况下，血管可完全骨架化，并在动脉周围穿过2-0Vicryl游离缝合线。使用Clarke-Reich结推动器将缝合线体外绑扎。在子宫大的情况下，选择性结扎子宫动脉而不切除其邻近静脉，以使子宫有机会将其血液供应返回到全身循环。它还导致体积较小的子宫用于粉碎。宫颈阴道附件与周围神经切断术的区分两侧的主要韧带分开。双极钳凝固子宫骶韧带。阴道进入宫颈阴道交界附近的子宫操纵器的后方。将直径为4厘米的可重复使用的阴道排列管（R.Wolf）置于阴道中以防止气腹的损失，并且在使用CO2激光器并且将轮廓仪用作止血器或电外科手术切割颈部阴道连接部时在圆周上勾划颈部阴道连接部以完成周向-直肠子宫陷凹切开术。如有必要，将子宫粉碎，并从阴道中拔出。作者知道，在描述全腹腔镜子宫切除术的技术时，术语colpotomy经常用于妇科文献，但它是错误的！Colpotomy被翻译为阴道切口（colpos=vagina;tomy=希腊语切口）。Colpotomy是阴道切口。如果切开腹腔镜，它被称为culdotomy。另一个名字完全是由行业驱动的。术语“穹窿切开术”在年至年首次被用作去除卵巢和纤维瘤的手术。年至年首次引入术语“周围神经切开术”来描述子宫切除术中阴道与宫颈分开的切口。我没有记得任何人使用术语“周围阴道切除术”，直到业界用于命名子宫切除术的宫颈。Culdotomy是通过Cul-de-sac腹膜，直肠阴道筋膜和阴道壁的切口。这个切口是在直肠从阴道后部和子宫颈反折后形成的，并且通过使用阴道轮廓线勾勒阴道和压塞血液供应来促进。阴道切开术是阴道和阴道的阴道切口，通常伴随至少毫升的出血，不同于几乎无血的切除术。分化（腹腔镜和阴道）可以通过腹腔镜或阴道进行分化。使用长刀柄上的＃10刀片进行阴道粉碎，在向宫颈外侧拉动并以子宫颈为支点的同时，在子宫内形成圆形切口。将子宫肌层周缘切开，平行于子宫腔的轴线，手术刀的尖端始终位于肌瘤组织内，指向中央，远离周围的阴道。当阴道入路受限或需要子宫颈全子宫切除术时，通过前腹壁部位进行分化。不使用可重复使用的机电粉碎机。使用爪钳或绷带抓住肌瘤并将其拉到与皮肤切口接触，使用取芯技术用长刀刀片上的＃10刀片进行粉碎，直至可通过套管切口拉出肌瘤。通过练习，这些器械通常可以通过延伸的5mm切口插入，而不需要随附的套管针。垂直骶韧带悬吊术在腹腔镜下阴道穹窿闭合术中的应用将阴道排列管放回阴道以封闭阴道套囊，将其封闭以保持气腹。子宫骶韧带通过双极干燥标记或借助直肠探针进行鉴定。第一次缝合是复杂的，因为它将子宫骶骨和主要韧带以及直肠阴道筋膜带到一起。这种单一的缝线通过体外系带将子宫骶韧带，主要韧带和阴道筋膜穿过中线。它为阴道袖套的顶端提供了极好的支撑，将其和骨盆内筋膜向上和向后提升到骶骨的中空部位。其余的阴道和覆盖耻骨关节面膜筋膜垂直关闭一至两根Vicryl间断缝线。自年以来，作者一直使用这种技术。一些袖口封闭减少裂开的建议：?垂直关闭。?关闭前用微电极钳止血。?打断间隔良好的缝合线，良好的引流。避免连续的倒刺缝合！?应用缝线穿过筋膜而不是阴道。?缝合用于支撑，而不是止血。?袖口缝线用于筋膜，而不是阴道上皮。?带有电外科手术和谐波的袖带分割比CO2激光更具破坏性。?谐波可能超过°C。不使用！?使用低压切削电流。避免混凝电流。膀胱镜检查作者在年介绍了膀胱镜检查，因为自己可以。（与大多数妇科医生不同，作者拥有膀胱镜检查权限）。在静脉注射靛蓝胭脂红染料后，膀胱镜检查在阴道闭合后进行，以检查大多数情况下的输尿管通畅情况。当确定输尿管时，这是必要的，但不解剖，特别是输尿管未被确定时需要。蓝色染料应通过输尿管口观察。膀胱壁也应该检查缝合和热缺陷。水下检查在每次手术结束时，使用水下检查来检测在手术过程中由于CO2气腹腹腔压增加而导致血管和脏器出血。用2-4L林格氏乳酸盐溶液替代气腹二氧化碳，并且腹腔被剧烈地灌洗并且被吸引直到流出物没有血液制品。使用微电极钳将任何进一步的出血控制在水下通过电解质溶液凝结，并且将1-2L的乳酸林格溶液留在腹腔中。作者从来没有选择性地使用阴道或腹腔引流。垂直放置的腹腔镜缝合线中断可促进引流年龄，但尽管腹腔内留有液体，仍可观察到少量阴道引流。皮肤闭合垂直的脐部内切口用单个4-0Vicryl缝线封闭，与深筋膜和皮肤真皮相对，并将结埋在筋膜下面。这可以防止缝线像细菌将细菌传播到软组织或腹膜腔中一样起作用。下部象限5mm切口宽松地用Javid血管钳（V.Mueller，McGawPark，IL）近似，并用Collodion（AMEND，Irvington，NJ）覆盖以允许过量林格乳酸盐溶液的排出时间。结论腹腔镜子宫切除术于年1月首次完成。腹腔镜子宫切除术的必要条件是腹腔镜下子宫血管结扎术。虽然子宫切除术不是最困难的腹腔镜手术，但它可能是漫长而乏味的，因为必须结扎四根非常明确的血管蒂。年没有人想到腹腔镜子宫切除术。世界上进行腹腔镜手术的主要中心在法国克莱蒙费朗;德国基尔;和宾夕法尼亚州金斯敦。作者承认库尔特塞姆，莫里斯布鲁哈特和休伯特曼希斯是巨大的影响力，因为他们也知道没有界限。但是，作者的大部分想法都是原创的。腹腔镜胆囊切除术需要5年才能普遍采用。腹腔镜子宫切除术在过去的25年中已经有了零星接受。在我们的专业IVF起飞和腹腔镜手术没有。只要看看报酬。腹部子宫切除术仍然是基于训练和经济学的首选治疗方法，而这带来了道德困境。我们是否为患者提供最佳选择？我们作为专家需要回答这个问题。为什么医生们花时间学习一种新技术，如果他们花费的时间会得不到补偿？腹腔镜子宫切除术的类型通常由手术过程中腹腔镜切除的范围来定义。最近发表的关于子宫切除手术方法的Cochrane综述使用了由Reich和Roberts详述的不同技术的描述，该技术基于Garry等人发表的定义。Clayton和Cochrane数据库最近的论文综述了以证据为基础的子宫切除术研究，并得出结论：阴式子宫切除术（VH）优于腹式子宫切除术（AH）。如果VH可以安全地完成，没有证据支持使用LH。与AH相比，LH与失血量少，住院时间短以及恢复正常活动更快有关，但需要更长的时间并花费更多，并且尿道损伤更可能。他们强调，阴道子宫切除术应该是适用的首选途径。腹腔镜子宫切除术应被视为腹部子宫切除术的替代方案。我们大多数人都认为最小通路比开放手术提供了显著的患者益处。先前的排除标准（恶性肿瘤，大于12周的子宫大小，主要用于脱垂的子宫切除术，与深部浸润性子宫内膜异位症包括直肠切除术的切除术联合进行的子宫切除术）被认为是当今许多中心TLH的迹象。实际上，TLH没有显着的技术进步。新一代的切割和密封设备只是昂贵的双极型设备，一次性的，旨在为行业赚更多的钱。先进的子宫操纵装置并不比来自加拿大多伦多的可重复使用的Valtchev操作装置好。作者相信大多数子宫切除术可以使用腹腔镜方法完成。可以肯定的是，如果问题是出血，特别是从一个大的子宫肌瘤，它可以通过TLH解决，而且这个女人会很高兴。为什么今天完成的腹腔镜子宫切除手术很少？今天大多数妇科医生都没有接受腹腔镜手术的培训。不幸的是，他们没有接受阴道手术的培训。事实的真相是，妇科手术的低支付使得留在办公室的成本效益更高，并尽可能避免手术。LH从出生到现在的主要问题仍然是对开发适当专业知识所涉及的工作和额外培训的报销不当。腹腔镜子宫切除术对于禁忌阴道手术或无法做阴道手术的患者显然是有益的。当阴道入路的适应证模棱两可时，腹腔镜检查可用于确定阴式子宫切除术是否可行。有了这一理念，患者避免了腹部切口，从而缩短了住院时间和恢复时间。腹腔镜外科医生应该意识到风险，以及如何最大限度地降低风险，以及如何在腹腔镜下修复它们。
上期：1:微创妇科：一个治疗性的（R）进化！
参考：MinimallyInvasiveGynecologyAnEvidenceBasedApproach
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