医院神经内科赵世君
编者按：卒中是我国的常见病和多发病之一，也是引起人口死亡的主要病因。卒中后患者会出现多种神经功能障碍，其中吞咽障碍和意识障碍最为常见。而这两种神经功能障碍常导致患者进食功能丧失，引起患者营养不良。营养不良被认为是卒中预后的独立影响因素，所以对于合并吞咽障碍和意识障碍的卒中患者，临床医师必须考虑到患者的“吃饭问题”，也就是满足患者正常的营养需求，以维持器官组织功能的正常运转。而营养问题对于卒中患者并不是一个简单的问题，临床医师需要考虑全面、照顾周全，既要满足患者合适的能量和营养需求，同时要兼顾喂养过程的安全。
卒中是目前严重危害人类健康的常见疾病，为了使卒中患者获得良好预后，研究者始终在努力寻找更好的治疗方法。目前，卒中患者的营养问题已得到神经科医师的重视，并开展了大量研究，其中肠内营养（EN）支持在卒中患者治疗中发挥着重要作用，具有一定的临床应用价值。
卒中患者营养支持方式有两种，EN支持和肠外营养（PN）支持。EN支持是指将鼻饲管经鼻腔、口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠内，从管内滴入要素饮食或流质饮食，以保证患者摄入足够蛋白质与热量的临床治疗方法。途径包括经鼻胃管、鼻空肠管，经皮内镜胃造瘘术和经皮内镜空肠造瘘术等。
EN与PN在卒中患者中的应用对比
目前认为，对于需要营养支持的卒中患者，在胃肠道功能正常或部分正常的情况下，首选EN支持，对存在EN支持禁忌的患者，才选择PN支持。临床研究表明，接受EN支持的患者，其预后和营养状态优于完全PN支持者。
EN支持可以维持卒中患者短期或长期的良好营养状态，营养指标波动小，而且胃肠道并发症少，对肝肾功能、血糖影响小。EN相对PN能够减少胃肠道并发症，从病理机制分析，单纯PN因缺乏食物对胃肠道的刺激作用，容易导致胃肠功能降低和黏膜屏障损伤，易导致感染而诱发全身炎症反应。卒中患者进行早期EN，能促进胃泌素或生长激素等消化道激素的分泌，改善胃肠道营养物质的供给，保护肠黏膜屏障。
通过研究对比发现，EN对促进神经系统缺损功能恢复更加有优势，延长了生存时间。同时缩短了患者的住院时间，节省了经济费用，减少了医疗成本。
EN制剂的优势
EN制剂与普通膳食相比有很多优点：（1）EN制剂较普通匀浆更能维持患者良好的营养状态，减少营养不良发生率。（2）老年患者可耐受，对其他脏器功能影响较小。（3）尤其适合于重症卒中患者，能改善机体免疫功能，减轻炎症反应，改善预后。（4）能满足各种类型患者的需要，对于高血糖、血脂异常等代谢紊乱的患者，能够提供合适的EN制剂类型。（5）具备较好的安全性。
EN支持对营养指标的影响
营养状态的评估方法包括人体测量、实验室检测和生理功能评价。临床上大量研究通过观察实验室指标判断EN支持的临床效果。研究表明，早期实施EN，不论对短期（7d）或是远期的营养指标，均起到积极影响，营养不良发生率低。临床最常用的检测指标为反映内脏蛋白的指标，如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等。如上述指标下降，提示蛋白质型营养不良。有相关临床研究显示，EN支持可以维持患者内脏蛋白的相对稳定，减轻疾病应激状态时蛋白质消耗的程度。
此外，免疫功能指标可间接反映营养状态，临床也常采用测定淋巴细胞总数、免疫球蛋白等评估免疫功能状态。王清峰等研究表明，卒中患者免疫功能状态与营养状态相互影响，EN支持不仅改善营养状态，同时也改善了患者的免疫功能。
EN支持的时机对卒中患者预后的影响
我国共识指出，卒中患者如果需要营养支持，应尽早进行，最迟不超过7d。程赣萍等重点研究EN实施时间对重症卒中患者的影响，将研究对象分为3组，分别在发病的第2～3日、4～6日、7～10日后给予EN支持，结果发现，在相同时间内，神经功能缺损康复的程度与实施EN的早晚成正比。
邱荣佳等观察高血压出血性卒中患者早期EN的治疗效果，探讨EN支持的最佳时机。其将研究对象分两组，观察组在24～48h即给予EN，对照组在发病48～96h给予EN，观察两组患者营养指标的变化及与营养有关的并发症发生率。结论提示，对于高血压导致的出血性卒中患者，发病后早期（24～48h）给予EN支持具有重要积极意义，能减少胃肠道并发症的发生，有利于患者早期康复。
EN支持对卒中后并发症的影响
卒中后患者会出现多种并发症，常见如肺炎、上消化道出血、水电解质紊乱、压疮以及心脏损伤等，如防治不当，将严重影响患者预后。目前大量研究表明，接受EN支持的患者各种并发症发生率低，生存率高，预后较好。
约5.6%的卒中患者合并肺炎，误吸是卒中患者合并肺炎的主要原因，肺炎是导致卒中患者死亡的一个主要原因。邢文林等研究EN支持对卒中患者肺感染发生情况的影响，主要观察患者肺内感染发生率、持续时间、肺部二重感染发生率、呼吸机使用频率、呼吸机使用时间以及肺内感染病死率。结果提示，EN组肺内感染和肺内二重感染发生率明显低于对照组，肺内感染持续时间明显短于对照组，呼吸机使用率和呼吸机使用时间与对照组差异具有统计学意义，肺内感染病死率明显低于对照组。该研究揭示，营养状态直接关系到患者体质和免疫功能，营养状态差的患者发生肺部感染的概率显著增加，并最终影响患者的预后和生活质量。
EN支持在重症卒中患者的应用
重症卒中患者病情危重，并发症多，病情复杂，病死率高，需要综合治疗，兼顾各个脏器系统。而一切治疗的基础是患者营养及能量得到基本保障，因此营养支持是重症卒中患者必要的治疗手段。对于重症患者，早期选择EN支持比全PN支持更加安全，能更好地保持良好的营养状态，减低营养不良的发生。
李梅英等探讨EN支持对急性重症卒中患者预后的影响，将研究对象分为EN组及对照组，观察营养指标、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、日常生活能力评分（ADL）及感染发生率。研究结果显示，EN组与对照组数据相比差异具有统计学意义，且提示早期EN支持可明显改善重症卒中患者的营养状况，降低感染的发生率。
EN支持在卒中患者恢复期的应用
EN支持多数研究集中在急性卒中患者的应用。也有研究显示，EN支持在卒中恢复期发挥积极作用。王清峰等研究EN对卒中后遗症患者免疫功能的影响，两组治疗前后分别测定体质指数、体表面积；检测血清总蛋白、总淋巴细胞计数及免疫球蛋白等，记录不良反应的发生情况。结果显示，两组治疗前后体质指数差异无统计学意义，治疗后观察组血清总蛋白水平较治疗前及对照组治疗后显著升高；治疗后观察组淋巴细胞计数、免疫球蛋白水平均较治疗前及对照组治疗后升高；观察组不良反应发生率显著低于对照组。因此，研究者认为，对卒中后遗症患者行EN支持可明显改善患者机体营养状态、有效调节免疫功能，且患者耐受性好。
小结
综上所述，目前大量研究结果显示，EN支持在卒中患者的治疗中得到了广泛应用，逐渐成为常规的治疗手段。同时，EN支持在卒中患者的恢复过程中起着积极的作用，满足了患者正常的营养物质和热量需求，为疾病的恢复奠定了良好的基础。EN支持实施过程安全，操作简便，是值得继续推广，并可以不断优化的治疗手段。（来源：中华医学信息导报）
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