目的探讨肝门部胆管癌患者根治性切除术后并发症的诊断与治疗。方法回顾性分析年7月至年2医院收治的60例肝门部胆管癌根治性切除术后患者临床资料。其中男46例，女14例；年龄41～80岁，中位年龄65岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者均为R0切除，基本术式为胆管癌病灶及胆囊切除+胆肠Roux-en-Y吻合。其中联合左半肝切除7例，右半肝切除1例，肝中叶部分切除2例，尾状叶切除4例。分析患者术后并发症的发生、诊断、治疗情况。结果肝门部胆管癌患者根治性切除术后并发症发生率为30%（18/60），其中腹腔活动性出血2例，胆漏6例，腹腔积液合并感染4例，肺部感染4例，切口感染2例。2例腹腔活动性出血患者予加快输液速度、输血和应用止血药物等保守治疗无效后及时行手术探查止血。6例胆漏和4例腹腔积液合并感染患者在超声、CT引导下或介入穿刺置管引流，予有效的引流、抗感染及营养支持等治疗后治愈。4例肺部感染患者给予翻身、拍背、抗感染、祛痰等对症治疗后治愈。2例切口感染患者给予抗生素、及时更换敷料、补充白蛋白及新鲜血浆等治疗后治愈。结论肝门部胆管癌术后并发症发生率高，腹腔活动性出血发病凶险，应早期诊断、积极治疗，必要时手术止血。胆漏为常见并发症，加强引流和抗感染治疗至关重要。
正文肝门部胆管癌因其特殊解剖位置与生物学特性，早期诊断率低，多数患者就诊时已属晚期，根治性切除率低。为提高手术根治性切除率，联合广泛性肝切除的根治性手术成为趋势，但由于根治性手术创伤大、风险高，术后并发症的防治成为临床工作的重点。本研究分析60例肝门部胆管癌根治性切除术后患者临床资料，旨在探讨其术后并发症的诊治经验。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年7月至年2医院收治的60例肝门部胆管癌根治性切除术后患者临床资料。其中男46例，女14例；年龄41～80岁，中位年龄65岁。患者均有梗阻性黄疸表现，所有患者术前均经腹部超声、CT或MRI检查证实有肝内胆管扩张合并肝门部胆管占位性病变。根据Bismuth-Corlette分型，结合术前影像学检查、术中探查及切除标本检查，其中Ⅰ型20例，Ⅱ型19例，Ⅲa型11例，Ⅲb型8例，Ⅳ型2例。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、手术方式
60例患者均为R0切除，均经病理学检查证实。基本术式为：胆管癌病灶及胆囊切除+胆肠Roux-en-Y吻合，其中联合左半肝切除7例，右半肝切除1例，肝中叶部分切除2例，尾状叶切除4例。肝门淋巴结清扫做到肝十二指肠韧带“骨骼化”。
三、研究内容
分析患者术后并发症发生、诊断、治疗情况。
结果
肝门部胆管癌患者根治性切除术后并发症发生率为30%（18/60），其中腹腔活动性出血2例，胆漏6例，腹腔积液合并感染4例，肺部感染4例，切口感染2例。
一、腹腔活动性出血
2例患者术后出现循环不稳定，如心率增快、血压下降等表现，观察腹腔引流管引流出血性液体，引流量ml/h，行床旁超声检查确定为腹腔活动性出血。予加快输液速度、输血和应用止血药物等保守治疗无效后及时行手术探查止血。其中1例为残留淋巴结组织渗血，剖腹探查止血后治愈。1例为肠肠吻合口出血，剖腹探查止血后胰腺表面小血管再次出血，考虑患者术前凝血功能差，给予补充维生素K1、凝血因子、凝血酶原复合物及护肝治疗，凝血功能稍有改善后急诊行第3次手术止血，术后恢复顺利。
二、胆漏
6例患者术后发生胆漏，腹腔引流管引流出棕黄色或黄绿色的胆汁样液体，引流管周围或切口有胆汁性液体渗出。其中2例患者无明显临床症状，4例患者出现黄疸加重、腹痛、腹胀、体温升高等胆汁性腹膜炎临床表现。6例患者均在超声、CT引导下或介入穿刺置管引流，给予有效的引流、抗感染及营养支持等治疗后治愈。
三、腹腔积液合并感染
4例患者术后出现高热、腹痛，腹腔引流管引流出脓性或浑浊液体，1例患者出现全身中毒症状。4例患者均行床边超声或CT引导下穿刺置管引流及有效的抗感染治疗。协助患者采取半坐卧位或坐位，充分引流防止渗血、渗液积聚，保持腹腔引流管或滴水双套管冲洗引流通畅，观察引流液性状及引流量，严格无菌操作，及时更换引流袋，严防逆行性感染。根据细菌培养及药物敏感实验结果合理使用抗生素，在禁食期间予以全肠外营养，给予要素营养物质灌注，以补充热量和蛋白质，提高机体免疫力。4例患者均治愈。
四、肺部感染
4例患者术后出现持续性高热、咳嗽、咳痰等表现，听诊肺部有湿性啰音。2例患者术后1dX线胸片检查考虑肺不张合并肺部感染，2例患者术后4d胸部CT检查考虑右侧胸腔积液、肺部感染。指导半左卧位，协助患者翻身、拍背、咳痰，对咳痰无效者及时清除呼吸道分泌物，协助患者及早下床活动，合理使用抗生素、祛痰治疗。4例患者均治愈。
五、切口感染
2例患者切口有红、肿、热、痛及脓性分泌物，其中1例患者因发生胆漏及腹腔感染继发切口感染。给予抗生素、及时更换敷料、补充白蛋白及新鲜血浆治疗，指导患者合理饮食，加强营养，增强抵抗力。2例患者伤口1个月后愈合。
讨论肝门部胆管癌是肝外胆管癌的主要类型，占肝外胆管癌的58%～75%，对放疗与化疗不敏感[1-2]。由于其解剖位置特殊，容易侵犯肝门区血管、神经、淋巴及临近肝组织，约85%的患者出现肿瘤肝侵犯，常需联合肝切除才可达到根治，预后不佳[3]。因此，肝门部胆管癌根治性切除手术风险较大，有较高的手术并发症发生率。本研究结果显示，肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的发生率高达30%，其中腹腔活动性出血2例，胆漏6例，腹腔积液合并感染4例，肺部感染4例，切口感染2例。这与文献报道基本一致[4]。
肝门部胆管癌根治性切除术手术难度大、切除范围广，术后腹腔不同部位出血是肝门部胆管癌术后最主要、最凶险的并发症。其腹腔出血部位主要有：（1）消化道出血，包括肠肠吻合口出血、胆肠吻合口出血、应激性溃疡等；（2）肝门部血管出血，如门静脉、肝动脉、肝静脉的小分支及肝短静脉；（3）淋巴结创面出血；（4）手术创面渗血等。本研究2例术后腹腔活动性出血患者，1例为残留淋巴结组织渗血；1例为肠肠吻合口出血，止血后胰腺表面小血管再次出血。这说明术中对血管的牢靠结扎、手术野的严密止血及各吻合口的仔细缝扎止血是必要的。对肝门部血管及肝短静脉的缝扎尽可能使用Prolene缝线。行肠肠吻合时宜在肠系膜的对系膜缘肠壁进行，吻合后需行吻合口全层加固缝合，以避免术后肠肠吻合口出血。术中淋巴结清扫应彻底，须注意残留淋巴结组织创面易出血。术后胆漏、胰漏、腹腔感染的发生应及时处理，否则腹腔内血管会被腐蚀而破裂出血[4]。肝门部胆管癌根治性切除术后患者均应进行严密监护：（1）观察患者的意识、血压、脉搏、中心静脉压，并保持输液通畅，准确记录出入量，根据中心静脉压及血压的变化调节输液速度；（2）保持腹腔引流管通畅,观察引流液性状及引流量；（3）术后切口持续渗血，可能与凝血功能障碍有关，应急查凝血常规。如出现心率快、血压低等表现，应及时行床旁超声检查，若确定为腹腔出血则先行加快输液速度、输血和应用止血药物等治疗；若引流量ml/h，或考虑为较快的腹腔内出血，保守治疗无效则尽早行数字减影血管造影技术（digitalsubtractionangiography,DSA）或手术探查[5]。若出血量大则应同时补充凝血因子、凝血酶原复合物等以改善凝血。若患者术前凝血功能差，则先行补充维生素K1、凝血因子及保肝治疗，待凝血功能改善后再行手术治疗[6]。本研究中2例腹腔出血行剖腹探查止血术，其中1例剖腹探查止血后再次出血，行第3次手术止血。胆漏是肝胆外科手术常见并发症。本研究中60例肝门部胆管癌患者根治性切除术后出现胆漏6例。术后胆漏多发生于胆肠吻合口及肝脏创面，发生原因多与手术切面胆管条件、胆肠吻合具体操作细节、术后营养状况及组织愈合情况有关。吻合口无张力、针距合适以保证吻合密实与吻合口血运良好是防止术后胆漏发生的关键[7-8]。行肝门胆管成形时应仔细检查各支胆管断端以免遗漏。肝脏创面的胆漏多是肝内胆管漏，术中结扎的肝胆管会因术后胆道内压升高而出现结扎线脱落[9]。术中可靠的结扎与超声吸引刀的应用可减少胆漏的发生。术中于肝创面置白纱布观察可及时发现胆漏的存在。若患者术后发生胆漏，漏出的胆汁可自引流管引出，患者可无明显临床症状；若胆汁积聚于腹腔，患者可出现腹痛、腹胀、体温升高等临床表现，此时有效的外科引流是治疗的关键。超声、CT引导下或介入穿刺置管引流，若治疗无效则行再次手术探查。有效的引流、抗感染及营养支持是治疗术后胆漏的基本原则[10-12]。此外，本研究结果显示腹腔积液合并感染4例，肺部感染4例，切口感染2例。本研究认为肝门部胆管根治术后腹腔积液合并感染的发生多与手术创面渗液、淋巴管漏、肝断面肝组织坏死、腹腔引流不畅、胆漏合并感染、免疫功能下降等有关。术中对胆管、淋巴管的仔细结扎及有效的外科引流可降低腹腔积液的发生率。术后对腹腔积液的处理主要是床旁超声引导下的穿刺置管引流与有效的抗感染治疗[13]。应严格无菌操作，及时更换引流袋，严防逆行性感染[14]。肺部感染的发生机制可能为：（1）术后腹腔积液经膈肌的缺损或小孔进入胸腔后形成胸腔积液；（2）术后炎症刺激的结果；（3）术后胸腹腔积液丢失大量蛋白，肝脏组织合成蛋白能力低,导致低蛋白血症[15-16]。切口感染的发生多与术中胆汁污染及缝合技术有关。本研究中1例患者因发生胆漏及腹腔感染继发切口感染，说明不仅术中要注意切口保护，术后也应积极处理并发症，预防继发性切口感染[17]。综上所述，肝门部胆管癌术后并发症发生率高，腹腔活动性出血发病凶险，应早期诊断、积极治疗，必要时手术止血。胆漏为常见并发症，加强引流和抗感染治疗至关重要。
胡骁，胡维昱，孙传东，等．肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，4(4)：-.
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