作者：黄上嘉张俊昌董志勇王存川
文章来源：中华胃肠外科杂志,,20(4)
摘要临床上逐渐开展的内镜下减重手术，具有更小创伤，可逆性及可重复性等优势，与传统减重手术有着相似的减重效果。从手术原理角度，内镜下减重手术可分为限制摄入型手术、吸收不良型手术和内镜下修正胃旁路术。限制摄入型手术包括胃内球囊术、胃引流术、内镜下袖状胃成形术（ESG）和经口胃成形术。
胃内球囊术通过球囊减少胃容积引起进食减少及诱发进食后饱胀感，在减重效果上优于药物及生活方式改变等治疗方式，但稍差于袖状胃手术（SG）和胃旁路术（RYGB）；胃引流术与标准经皮内镜胃造瘘术相似，其对肥胖合并代谢病的改善情况目前尚待临床试验验证；ESG相对于传统减重手术，无需切除胃组织、无出现体质量反弹、并发症少，但目前尚不能作为独立的减肥手术；经口胃成形术目前临床较少，其远期并发症及有效性仍需进一步研究。
吸收不良型手术包括内镜下十二指肠空肠套管术（EDJBS）和内镜下胃十二指肠空肠旁路袖管术（EGDJBS）。EDJBS可能通过与RYGB相似的机制降低血糖，虽然减肥效果明显，但并发症发生率高，对操作者技术要求高；EGDJBS也是模仿RYGB术后的解剖改变，属于混合型手术，理论上其减肥效果应优于上述几种术式，但由于目前有关临床数据极少，其减重的近远期效果仍需进一步临床观察。
相对于腔镜下修正RYGB高手术风险及高难度，内镜下修正RYGB更安全、创伤更小，但其远期治疗效果及对糖尿病的改善目前尚不清楚。尽管目前缺乏大样本、长期随访研究，关于内镜下减重手术的远期疗效及并发症尚不明确，但随着内镜技术的发展及临床上的逐渐开展，内镜下减重手术将为肥胖与代谢病患者提供新的选择。
肥胖与代谢病已经成为全球公共卫生健康问题。随着肥胖的发病率越来越高，肥胖相关的合并症如高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、睡眠呼吸暂停、关节炎、胆囊疾病、胃食管反流、非酒精性肝病和癌症的发病率也越来越高。与此同时，肥胖也带来了巨大的社会经济及医疗负担。
据统计，美国每年用于治疗肥胖相关疾病的医疗支出在亿~亿美元间，占美国总医疗保健支出的21%。减重手术已经证实能使肥胖患者长期减重，同时能改善肥胖相关合并症。
相对传统减重手术，新兴的内镜减重技术能够达到与其相似的治疗效果，同时它所体现出来的创伤小、可重复性及可逆性的优势，都促使内镜减重手术的开展，本文将就内镜下减重手术方式、效果及未来做一述评。
一、限制摄入型手术
1.胃内球囊术：
胃内球囊术是模仿胃容量限制的原理，通过球囊减少胃容积引起进食减少及诱发进食后饱胀感，同时刺激胃的机械及化学感受器，改变胃排空，调节胃激素水平从而达到减重的目的。
年，美国研发了第一个胃气球囊，即Garren-EdwardsGastricBubble（GEGB），这个气球有聚氨酯制成，最多可充入ml空气，但早期的胃气球囊存在许多问题，到90年代初期，有厂家研究并制造出BIB（BioEntericsIntragastricBalloon），相对于GEGB，其主要成分为硅，具有较好的弹性和柔软性，并逐渐开始用液体代替空气形成胃内水球术。
随着球囊生物性能的改变及技术的发展，胃内球囊术已经成为目前内镜下减肥手术常用的减肥手术之一。胃内球囊术通过内镜引导下将生物球囊放置于胃内，放置时间从3~12月不等，同时往球囊注入~ml的亚甲基蓝生理盐水混合液，当球囊破裂时，亚甲基蓝混合盐水被吸收后通过泌尿系统排泄出体外，可见尿液变为蓝色，提示球囊破裂。
胃内球囊术目前也演变出许多不同的术式，如胃内双球囊术、可调节胃球囊术、胶囊球囊术等。胃内球囊术后12月平均多余体质量减少率（percentageofexcessweightloss，%EWL）在11%~51%之间；术后3年全身体质量减少率（percentageoftotalbodyweightlost，%TBWL）维持在6%左。
欧洲一项随机对照研究显示，胃内双球囊术后6月%EWL为31.8%，明显优于生活方式改变组的18.3%。Crea等研究发现平均体质指数（bodymassindex，BMI）为36.2kg/m2的肥胖患者术后6月和18月代谢综合征、2型糖尿病、高血压病和高脂血症有明显改善。
其中，代谢综合征患者比例从开始的34.8%下降到术后6月的14.5%和18月的11.6%；2型糖尿病患者从开始的32.6%下降到术后6月的20.9%及18月的21.3%；高脂血症从37.7%下降至14.5%和17.4%；高血压从33.4%下降至16.7%和18.9%。
Ricci等研究发现，肥胖患者空腹血糖、胆固醇、甘油三酯、C反应蛋白、血压和糖化血红蛋白术后6月的改变跟术前相比差异有统计学意义。许多临床对照研究显示，胃内球囊置入前后睡眠呼吸暂停低通气综合征、非酒精性脂肪肝指标明显改善。
一项将胃内球囊术、可调节胃绑带术（AGB）、袖状胃（SG）和胃旁路术（RYGB）的回顾性对照研究显示，4种减重手术对女性不孕不育改善的差异无统计学意义。
胃内球囊术后常见的并发症有恶心、呕吐，球囊破裂、移位，消化道炎性疾病和胃食管反流等，少见的并发症有食管黏膜撕裂、吸入性肺炎、肠梗阻及消化道出血，病死率为0~0.2%。
大多数患者在置入球囊后，都有上腹部痉挛性疼痛，伴有严重的胃灼热以及反酸不适，常需要使用质子泵抑制剂、解痉药、镇痛药及止吐药控制症状，其中约有7.5%的患者因无法忍受需提前取出球囊。
胃内球囊术相对于主流减重手术如SG和RYGB等有其创伤小、无消化道改变、可重复性等优点，在减重效果上优于药物及生活方式改变等治疗方式，但稍差于SG和RYGB。
其可以作为超级肥胖或是合并严重代谢病疾病患者分次手术的第一阶段治疗，能降低术前体质量及减少第二阶段手术操作风险，但在治疗轻度肥胖合并代谢综合征患者中，需要合理评估手术适应证。
2.胃引流术（aspirationtherapy）：
胃引流术通过一根硅胶管经皮造瘘与胃腔相连，跟标准的经皮内镜胃造瘘术相似，引流管的皮肤端连接一阀门，同时与一个吸引装置相连接，利用虹吸原理实现胃内容物引流。
一般情况下，于餐后20min开始使用，可以引流出1/3摄入量约ml的内容物，消耗大约.8kJ（kcal）热量，耗时5~10min。目前尚没有证据显示胃引流术后会引起摄入量增加。胃引流术后1年%EWL为（49.0±24.4）%，术后2年%EWL为（54.6±31.7）%。
该术式存在的风险是持续性胃瘘及感染，目前没有相关数据说明胃引流术对肥胖合并代谢病的改善情况，不过多中心、随机、前瞻性的临床试验正在进行，其长期效果需待进一步证明。
3.内镜下袖状胃成形术（endoscopicsleevegastroplasty，ESG）：
ESG基于ApolloEndosurgery公司研发的OverStitch内镜缝合锁边系统（endoscopicsuturingsystem），从胃窦到胃食管连接处进行一系列间断的锁边缝合，从而完成袖状胃成形术，以减少胃容量。在ESG病例中，胃底通常需要8~10次的锁边缝合，以减少胃底的容积，胃窦处有时需要2次的锁边缝合以减缓胃的排空。ESG术后6月的%EWL在30%~40%之间。
Lopez-Nava等研究显示，ESG术后1年，患者的平均BMI从（37.7±4.6）kg/m2下降至（30.9±5.1）kg/m2。相对于传统减重手术，ESG所需费用更低，无需切除胃组织，长期随访未出现体质量反弹，其引起恶心、呕吐，疼痛，吞咽困难等并发症少，但该术式目前尚不能作为独立的减肥手术，而是作为一种治疗手段参与肥胖的多学科综合治疗。
4.经口胃成形术（transoralgastroplasty）：
经口胃成形术使用的内镜系统主要包括固定器和吻合器两部分。其中固定器含有一个环型收缩线和中央隔板，可以将胃壁组织固定。吻合器主要有一个真空泵和钛夹吻合装置组成。由真空泵将固定的胃壁组织吸引卡槽后，进行袖状吻合，从而减少胃腔容积。
早期人体试验纳入21例患者，术后6月%EWL为24.4%，平均体质量减少12kg，其中有13例患者出现胃瘘，故该系统升级至第二代，术后不良反应明显减少。术后2年平均BMI从41.7kg/m2降至35.5kg/m2，平均体质量减少16.8kg。
早期第一代设备使用时，许多患者术后出现腹痛、恶性、呕吐和吞咽困难，约60%患者出现胃瘘，系统升级至第二代时，手术并发症明显减少，只有2例呼吸功能不全及无症状气腹的报告。目前有关该术式的临床研究样本量偏少，其远期并发症及有效性仍需进一步研究。
二、吸收不良型手术
1.内镜下十二指肠空肠套管术（endoscopicduodenal-jejunalbypasssleeve，EDJBS）：
EDJBS是由一个锚定支架和一个连接于锚定支架上的袖带组成，锚定支架外周有一圈倒刺能使支架稳定固定于十二指肠球部黏膜上。锚定支架上有连接倒刺的细线，当需要取出时，拉紧细线，支架被细线牵拉并随之收紧，从而使倒刺脱离十二指肠球壁。
套管长约60cm，从十二指肠一直延伸至空肠上段，EDJBS模拟了十二指肠-空肠旁路术，使胰液和胆汁的混合从十二指肠下移至远端空肠，同时加快了食物到达中段空肠的速度，造成消化道激素分泌及神经调节的改变从而起到减肥的目的。EDJBS袖管移除术后6月%EWL为（32.0±14.7）%。
一项包含25例患者的研究发现，其中19例患者糖化血红蛋白从术前（7.2±1.2）%降至术后的（6.0±0.4）%；Dixon和O′Brien研究显示，肥胖的2型糖尿病患者EDJBS术后空腹血糖及糖化血红蛋白的改善早于体质量的改变，提示EDJBS可能通过与胃旁路相似的机制降低血糖。
该术式常见的并发症有疼痛、梗阻、移位、出血、感染，极少数患者出现十二指肠穿孔、十二指肠瘘、胆囊炎等。虽然该术式减肥效果明显，但其并发症发生率高，对操作者技术要求高，使其在临床的推广面临许多问题。
2.内镜下胃十二指肠空肠旁路袖管术（endoscopicgastroduodenojejunalbypasssleeve，EGDJBS）：
EGDJBS术式同EDJBS相似，其原理模仿胃旁路术后的解剖改变，在内镜及腔镜协助下放置一条袖管，长度更长，约cm，位置从胃食管交接处开始至近段空肠。该术式属于混合型手术，既能限制胃的摄入，又能减少肠道的吸收。
理论上，该术式的减肥效果应该比上述的几种术式更为显著，但有关该术式的疗效报道很少。Sandler等对22例患者实施该术并进行了12周的短期随访研究发现，术后12周%EWL减少39.7%，体质量平均减少16.8kg，代谢综合征如2型糖尿病、高血压病、高脂血症得到改善。
该术式的并发症与EDJBS相似，目前有关该术式的临床数据极少，其减重的近远期效果仍需进一步临床观察
三、内镜下修正胃旁路术
RYGB是目前主流的减重手术之一，但术后的长期随访中发现，一部分患者因为术后小胃囊的扩张无法降至标准的理想体质量甚至出现体质量反弹。相对于腹腔镜下修正RYGB高手术风险及高难度，内镜下修正手术更安全、创伤更小。
其中一种方法是内镜下在胃空肠吻合口旁组织注入硬化剂缩小吻合口，是比较直接、并发症少、可重复处理的一种处理方式，但治疗后体质量改善不明显。
另外一种方法是借助内镜下各种缝合、切割器械折叠胃组织达到修正手术目的，其早期的治疗效果令人满意，术后1年%EWL为19.5%，但是其远期治疗效果及对糖尿病的改善情况目前尚不清楚。
四、结语
随着全球肥胖人群的快速增长，需要医疗干预的肥胖人群也越来越多，在能保证安全、有效的前提下，内镜下减重手术在肥胖与代谢病外科领域有很大的发展空间，能大大降低手术相关风险，部分患者甚至能够在门诊完成治疗。内镜下减重手术目前主要应用于肥胖与代谢病外科的围手术期术前处理、超级肥胖或合并严重并发症患者的第一阶段治疗及修正手术中。
但在其普及及推广过程中也存在许多问题，内镜下技术成本相对昂贵、内镜下操作技术要求高、学习曲线长、对器械要求高，相关临床研究样本量少，长期随访数据缺乏，远期并发症尚不清楚等。相信随着临床经验的积累、技术的进步及多学科的合作，许多问题将迎刃而解。
参考文献
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