现代外科理念更新给予我们的启示
李宁
医院普外研究所，江苏南京
原文转载于《中国实用外科杂志》.35(01):1-3
近20年来，现代外科学取得了明显的进步。特别是损伤控制外科、体外生命支持系统、微创外科、加速康复外科等新理念的提出，使得外科学发生了巨大的革新和进展。在一些新的领域中有许多经验值得我们总结，同时也有很多地方需要继续发展与研究。不管是损伤控制外科中的分阶段处理，体外生命支持系统中的器官联合支持，还是微创外科的机器人手术都体现着“损伤最小化”这一核心理念。这不但是外科学的发展方向，也是医学的发展方向。
损伤控制；微创；加速康复；外科
在过去的20年里，现代外科学有了很大的发展，特别是一些新理念的提出和应用，使得外科的治疗模式有了很大的转变，但同时也有许多问题需要改进和发展。本文就损伤控制外科、损伤控制复苏、体外生命支持系统、微创和加速康复外科的进展及面临的问题做一简述。
1.损伤控制外科“损伤控制”（damagecontrol）一词来源于航海，意为航船受到损伤时通过适当的修补控制损伤的扩大，能够返回环境良好的港口进行彻底维修。在医学界，从19世纪末的肝外伤填塞止血，到20世纪80年代对严重创伤病人分期手术其实都有损伤控制的影子。而直到年，Rotondo等［1］才正式提出“损伤控制外科”（damagecontrolsurgery，DCS）的理念，并提出相关治疗程序。经过20余年的发展，DCS已经从最初的严重腹部创伤救治扩展到外科的各个领域，包括妇产科、儿科、眼科和耳鼻喉科等。
DCS主要分为3个阶段［2］，包括首次简短剖腹止血手术、ICU复苏和后期确定性手术。伤员经过初步复苏后即进入手术室，此时手术的主要目的是采用结扎、血管钳钳夹、暂时性血管转流以及纱布填塞或者气囊压迫等快速控制出血，不宜做复杂的重建手术。对腹部实质性脏器的损伤可采用生物胶、凝血酶、纱布填塞等；对空腔脏器损伤，临时性转流及减压作为首选方案。第一次手术宜在1~2h之内完成，当然，此过程中也应同时进行复苏、保温和纠酸治疗。第一阶段救治结束后，病人转入ICU继续复苏和器官功能支持，目的是阻断“死亡三联”，恢复生理状态，为确定性手术做好充足的准备。此阶段救治内容繁多，包括液体复苏、机械通气、纠正酸中毒及凝血功能障碍等，其处理的成败对病人的预后有着重要意义。DCS的第三阶段是在病人血流动力学稳定、异常的生理状态得到纠正后进行确定性手术，包括去除填塞物，血管修复、吻合，消化道重建，放置引流等。但在临床实践中，以上措施应根据病人的具体情况，结合本医疗单位条件和技术力量灵活运用。如病人在ICU复苏过程中出现大出血、腹腔间室综合征等，则必须进行紧急干预，包括DSA栓塞、开腹减压等；若病人器官和组织损伤过多，在第三阶段手术时仍可考虑分次手术，减少医源性打击。DCS实质上是外科医师与手术室、重症监护医师的密切配合，以简洁、有效的方法控制原发疾病的发展，减少医源性的二次打击。要以病人的整体预后为目标，不能片面追求单次手术的“完美”。
笔者在年开始应用“损伤控制外科”理念，在严重创伤、血管疾病等救治中改变了以往在早期施行复杂、完整的手术，而采用快捷、简单但又能控制伤情恶化的操作，保留进一步处理的条件，使病人有机会进行完整、合理的再次或分期手术，取得良好疗效。这一理念在胃肠外科尤为重要，因为胃肠道容积大、代偿功能强，部分切除对病人生存的影响相对较小，手术操作和重建技术的难度相对较低，从而容易导致手术的随意性和过度操作。如肠系膜血管阻塞、肠扭转等广泛缺血的肠管在急诊手术中很难确定活力，沿用传统肠切除吻合术，容易导致肠吻合口瘘或短肠综合征等严重并发症。我们所提倡的手术原则是“将坏死的肠管切除，将可疑血供障碍的肠管保存，两侧切端外置造口”。术后积极治疗，密切观察造口肠管。若继续显示坏死，可再剖腹切除。若造口肠管逐渐恢复正常活力，可择期再次手术恢复肠道连续性。最大限度保持病人肠管与术后生活质量，这正是损伤控制外科理念在胃肠外科的延伸应用。
2.损伤控制性复苏损伤控制性复苏（damagecontrolresuscitation，DCR）是损伤控制外科衍生出来的一个分支理念［2］。通过对美军在阿富汗和伊拉克战争中积累的经验与资料总结，年Hol北京中科医院爆光刘云涛
