来源：中国实用外科杂志
联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术作为一种新兴的手术技术，让未来剩余肝脏体积不足的较晚期巨大肝癌病人重获手术切除的机会，其自出现以来引起了全球肝胆外科医生的广泛 彭淑牖（浙江大医院外科）：年德国的Schlit偶然发现：沿镰状韧带离断肝脏，同时结扎右门静脉，能促使左肝在8天后显著增生。在尝试实施2例后，Schlit与其他外科医生（主要在德国）进行了交流分享。随后对一些经过仔细挑选的病人实施此种手术。年德国的Baumgart等在第9届欧非肝胆胰会议上用海报的形式首次报道了3例病人行断肝联合门静脉结扎术的疗效。年德国Schnitzbauer等汇总德国5医院25例行ALPPS病人的临床资料，在AnnalsofSurgery上发表；deSantibaftes和Clavien在同期上作出点评，认为该术式是最富有前景的肝胆技术的创新突破之一，建议命名为“ALPPS”。近年来，ALPPS逐渐成为肝胆外科界的 ALPPS可用于挽救一些采用传统方法无法治愈的病人。传统上，促进未来剩余肝脏（FLR）体积增生的方法包括：
（1）Makuuchi（）的门静脉栓塞（PVE）法。
（2）Adam（年）的二步肝切除术：先切除FLR内肿瘤（少数病例联合行PVE），待FLR增大后，切除含瘤肝。
（3）Jaeck等（年）的二步肝切除术：用于治疗多发左或右半肝肿瘤。在切除左半肝的肿瘤后，栓塞门静脉右支，使无肿瘤的左半肝增生后进行扩大右半肝切除。
（4）Clavien（）的二步肝切除术：在第1步手术中使用联合楔形切除处理所有左半肝的肿瘤后，结扎右门静脉，数周后在左半肝增生足够时行第2步扩大右半肝切除术。
上述“二步手术”的最大缺点是：
（1）两次手术的时间相距太长，平均超过4周，甚至4个月，在此期间肿瘤可继续进展；
（2）第1次手术后发生粘连而使第2次切除手术困难；
（3）术后剩余肝脏增生不够理想，2～8周增生10%～46%。与之相比，ALPPS的特点在于：7天内剩余肝脏急速显著增生（74%～87%），短暂等待1周后即可行第2步手术。
ALPPS作为一项特殊的新技术可在临床逐步开展，但必须慎重实施。ALPPS为大手术，存在一定的风险，而且缺少远期疗效观察结果，需要进一步深入研究探讨。目前，ALPPS在肝硬化病人中应用的资料十分缺乏。有报道对1例合并肝纤维化和门静脉癌栓的病人成功实施了ALPPS。医院近年也对2例伴有明显肝硬化的肝癌病人成功施行了ALPPS，其中1例甚至伴发左、右门静脉癌栓，主干栓子下端达肠系膜上静脉（SMV）汇合部。但该手术对肝硬化肝癌病人，尤其是乙型病毒性肝炎所致肝癌病人实施的安全性及术后疗效仍需更多病例资料验证。此外，国内已有腹腔镜辅助ALPPS的报告，有必要进行相关研究，例如是否有可能实施全腹腔镜ALPPS。目前，国际性的ALPPS研究注册网站（ 刘允怡，赖俊雄，刘晓欣（香港中文大学医学院）：ALPPS为晚期肝恶性肿瘤病人提供了一种新的可能的根治方法。手术分为2步，第1步将未来残肝的肝实质与其余肝脏断离，并结扎将切除肝脏的门静脉，但保留相应肝动脉和胆管分支。第1步手术后，病人未来残肝对手术的反应非常强烈，其体积急剧增生。在第1步手术后1周左右进行第2步手术，切除所有带肿瘤的肝脏（R0切除）。ALPPS能快速诱导肝组织增生，提高手术切除率。与目前常用的门静脉阻断联合肝切除术相比，ALPPS的两次手术间隔时间明显缩短（3～5周vs.1～2周），且第2步肝切除术的完成率明显高于门静脉阻断联合肝切除术。
尽管ALPPS的手术效果令人鼓舞，但病人术后并发症（主要为感染和胆漏）发生率和病死率均较高，限制了其广泛应用。ALPPS在临床主要用于大肠癌肝转移病人，但也有用于原发性肝癌、胆管癌或继发性肝癌转移病人。ALPPS临床应用时间短，其对肿瘤生物学行为的长期影响尚不清楚，长远治疗肿瘤效果有待观察。有些报告甚至显示，肿瘤术后有非常高的复发率。此外，ALPPS在合并慢性乙型肝炎或肝硬化的肝癌病人的应用尚缺乏数据，该手术能否在肝硬化的肝癌病人中安全施行尚有疑问。至今尚未能确定ALPPS对此类病人未来残肝增生速度的影响。因此，目前ALPPS究竟可否完全取代或部分取代PVE来处理肝癌病人未来残肝的问题尚有很大争议。基于安全考虑的前提，目前这种技术不应该在小规模肝脏外科中心开展，切勿在未仔细选择病人的情况下盲目使用。
蔡秀军，虞洪（浙江大学医院）：外科医生总是在不停地寻求手术技术和策略的突破创新。一方面，肝切除技术的发展似乎已经到达没有“禁区”的地步，但另一方面又不能否认许多肝癌病人由于肿瘤的大小、位置、数量等原因导致剩余肝脏体积不足，无法进行手术切除。ALPPS的出现无疑是具有革命性，迅速引起了全球肝胆外科医生的兴趣，让剩余肝脏体积不足、T分期较晚的肝癌病人有了进行手术切除治疗的希望。
首先，ALPPS的建立有其历史演变背景。这一技术的核心是促使剩余肝脏的增生，是PVE和传统的二步肝切除策略的进一步发展。PVE和传统的二步肝切除的缺点在于等待肝切除的间期长，在此期间肿瘤可继续生长，从而有一部分病人丧失了治疗机会。而ALPPS极大限度地调动了肝再生的潜能，将此间期缩短在1～2周内，从而明显增加了第2步手术切除的机会，减少了围手术期感染的风险，一定程度上避免了因粘连引起的第2步手术难度增加。
其次，国外已有较大宗成功病例的报道，国内也陆续有报道出现，虽然总的病例数仍不多，但为部分肝癌病人的手术规划提供了新的思路。
虽然ALPPS存在一定优势，但在很多方面仍须进一步探讨。首先，ALPPS围手术期病死率较高，主要继发于胆漏和腹腔感染。其次，需要更多的数据评价PVE、肝动脉栓塞化疗术（TACE）和ALPPS在治疗不同肝癌病人中的价值。再次，在肝硬化、门静脉癌栓等复杂情况中，ALPPS的应用也鲜有报道，值得谨慎探索。最后，ALPPS技术可能引起的肿瘤播散须引起高度重视，远期预后也需要更多的数据支持。
ALPPS这一突破性技术让FLR体积不足、T分期较晚的肝癌病人看到了手术治疗的希望，然而新的治疗理念的推广还存在很大的困难。究其原因，一方面可能是缘于外科医生对ALPPS技术的认识不足，缺乏手术经验，对新技术缺乏信心；另一重要原因是经历二步手术，病人及家属认识和理解不足，很难接受。
我院一直致力于腹腔镜肝切除技术的研究，以往的经验已经证实精确、细致的肝门解剖和肝实质离断在腹腔镜下是安全、可行的，而腹腔镜技术的“no-touch”的特点可在一定程度上避免开腹手术的缺陷。我们认为腹腔镜技术的应用有可能推动ALPPS的发展，并且使这一“激进”的根治性手术方案更加微创化，从而更易被病人所接受。作为肝胆外科的前沿技术，ALPPS也必将在争论中不断发展。
杨广顺（第二军医大学医院肝外五科）：ALPPS技术可带来近似“疯狂”的FLR增生和去门静脉化的辅助性右肝功能保护，为少数不可切除肝肿瘤病人的手术切除治疗带来了希望。但该技术复杂，适应证有限，术后并发症发生率与病死率仍较高，部分技术要点（如是否结扎中肝静脉、是否结扎右肝管、是否切除可能坏死的Ⅳ段肝实质、是否采用无菌塑料袋包裹右肝减少粘连、以及全腹腔镜下与开腹行ALPPS的优劣等）尚无共识，目前其不能完全替代传统门静脉结扎（PVE）或门静脉结扎（PVL）下的二期肝切除，可作为二期肝切除技术的重要补充，具有一定的临床应用价值。
别平（第三医院肝胆科）：ALPPS可在短期内使预留肝体积增大，但目前文献报道的病例中仅有少数合并肝硬化，而我国作为乙肝大国，肝癌病人常合并有不通程度的肝硬化。ALPPS对中国合并肝硬化肝癌的病人治疗效果有待进一步研究，而且肝硬化程度不同，预留肝增生的程度也可能有所不同。因此，目前国内外开展ALPPS的手术适应证主要为胆管细胞型肝癌、肝转移癌等无肝硬化的肝脏肿瘤，对于合并肝硬化的肝细胞癌，须谨慎选择。
目前文献报导的ALPPS第1、2步手术多为常规开腹手术，病人在短期内经历两次开腹手术打击，术后并发症发生率和病死率分别高达16%～64%和12%～23%。腹腔镜肝切除术具有创伤小、恢复快、切口美观、并发症发生率低、术后腹腔粘连轻、可在短期接受后续治疗等优势。治疗肝细胞癌的近期疗效优于传统开腹手术，而远期疗效与开腹手术相近。
目前，全腹腔镜下ALPPS（第1、2步手术均在腹腔镜下实施）治疗肝硬化肝癌尚未见报道。医院近期对一侧合并肝硬化的右肝原发性肝癌病人成功实施了全腹腔镜下ALPPS，第1步手术于腹腔镜下行右侧Glisson蒂悬吊、门静脉右支结扎、肝后间隙放置绕肝带、正中裂原位肝实质完全离断；第1步手术后13天，剩余肝体积占标准肝体积的比例由第1步手术前的26.9%增加至40.6%，第14天行第2步手术，腹腔镜下采用直线切割闭合器离断右侧Glisson蒂及右肝静脉，处理右肝周围韧带，完整切除肿瘤及所在右半肝，耻骨上横切口取出标本，切缘距离1.5cm。病人在第1步手术后无并发症发生，第2步手术后第9天痊愈出院。
可见，全腹腔镜下ALPPS治疗肝硬化肝癌安全、可行，但两步手术间隔时间须稍延长，其优势主要体现为：第1步手术后腹腔炎性反应及粘连轻，第2步手术简便易行，可使用与第1步手术相同的trocar穿刺位点，创伤小，切口更美观，有效解决了开腹ALPPS并发症发生率高、恢复慢的问题。
杨连粵（医院外科）：ALPPS是近年来针对剩余肝脏体积不足而设计的一种新的肝切除术式。该术式的核心价值是促进剩余肝脏迅速增生，以耐受巨量肝切除，有效地预防肝切除术后肝功能不全。ALPPS的问世有效地解决了术后余肝体积不足的难题，使部分大肝癌乃至巨大肝癌病人有机会接受安全且大范围的肝切除术。ALPPS技术要求高、手术难度大，围手术期并发症发生率与手术死亡的风险较高。个人认为该项手术技术具有有限的适应证与一定的临床应用价值。
王祖森，吴力群（医院肝胆外科）：ALPPS为扩大肝肿瘤的手术适应证和减少肝衰竭的发生提供新的方法。但目前ALPPS治疗的病例数少，尚需进一步的循证医学证据支持。该手术的开展在全世界引发诸多的争议，仍存在很多问题需要解决。
（1）肝体积的增长能否代表肝功能的同步：Schnitzbauer等报告行ALPPS第1步手术后9天中位肝脏体积增长是74%（21%～%）。文献报道显示，ALPPS第1步手术后7～14天剩余肝脏体积就能达到手术要求，但是肝脏体积的增长是否等同于肝功能的恢复？如何评价增生的肝脏功能？虽然有学者认为吲哚菁绿（ICG）清除率可以反映增生肝脏的肝功能状态，但缺乏大宗病例的验证。
（2）ALPPS的高复发率：目前文献报道行ALPPS病例多为结直肠癌肝转移病人，ALPPS虽然提高了肝转移病灶手术切除率，但切除后的高复发率仍然需要解决。
（3）ALPPS的高并发症发生率和病死率：ALPPS手术相关并发症的发生率比较高，文献报道胆瘘发生率为24%，脓毒症发生率为20%。ALPPS手术间隔时间越长，感染越难控制，故控制围手术期感染也是一大难题。Schnitzbauer等报告的25例病人并发症发生率为64%，病死率为12%，虽然也有零病死率的报道，但是高并发症发生率和病死率仍是棘手的问题。
（4）肝硬化肝癌病人行ALPPS的适应证：目前报道的ALPPS病例多为结直肠癌肝转移病人，而合并肝硬化肝细胞肝癌的手术报道甚少，虽然有1例肝脏纤维化合并门静脉癌栓病人行ALPPS的报道，但对肝硬化病人行ALPPS尚无大宗病例的研究，何种乙肝性肝硬化肝癌病人可行ALPPS？乙肝相关肝硬化病人ALPPS术后肝脏体积的增生程度及时间如何？可见，对于肝硬化肝癌，仍有很多问题需要探讨。
王捷（中医院）：ALPPS扩大了肝癌（包括原发性肝癌和转移性肝癌）的手术切除适应证，而对于以往需做极限肝切除的病例，ALPPS也提高了手术的安全性，降低了术后肝功能衰竭的风险。但任何一项新技术均需临床实践进行检验，对于其手术的安全性、医疗费用、手术指征的掌握等各方面均须进行综合分析。目前，国内ALLPS的临床报道多为散发病例，缺乏大宗病例的报道，而前瞻性研究更少，应加强此方面的研究和探讨。
梁力建（医院肝胆外科）：ALPPS是在PVE的基础上发展的一种新的手术方法，其可使FLR短期内迅速增长，为根治性切除肝肿瘤提供足够的、安全的FLR，是增加肝肿瘤病人手术切除机会的很好的方法。因此，应利用此方法治疗更多的肝肿瘤病人。我院从年11月至年5月已成功对4例肝细胞肝癌病人行ALPPS治疗，经严格选择病例和周密计算，未出现死亡和严重并发症。
戴朝六（中国医院肝胆外科）：ALPPS为因FLR不足而不能一次完成手术切除的肝肿瘤病人提供了根治性手术机会，但由于病人短时间内需要接受2次手术，创伤大，术后并发症较多。此外，目前术前尚无有效方法准确评估残肝的再生能力，而我国接受肝切除手术的肝癌病人绝大部分合并肝硬化，肝脏再生能力受到不同程度的损害，在这种情况下开展ALPPS须慎重，须将医疗安全放在首位，待积累更多的经验后逐渐推广。
目前，建议应将其适应证限制为：一般状态良好，年龄较轻，手术耐受力良好，无肝硬化或仅有轻度肝硬化，经过严格的影像学评估与肝脏体积测算，残肝体积明显不足，且不宜行PVE或行PVE失败的肝脏恶性肿瘤病人。同时，考虑到部分病人第1步手术后可能因发生并发症或残肝再生不良而无法获得第2步肝切除的机会，故治疗前应组织多学科会诊讨论，倾听介人科专家意见，针对肝脏恶性肿瘤尽可能先行超选择的TACE治疗，以控制肿瘤进展，待肝脏功能恢复后再实施ALPPS。
周俭（医院肝外科）：年4月至今，医院已成功开展ALPPS4例，但目前ALPPS临床病例仍比较有限，相关研究缺乏，余肝体积快速增生的确切机制不明，故对术中肝脏离断的真正意义、术后余肝能否增生的预测、增生对肿瘤生长转移的影响以及术后远期疗效的评估等问题，目前仍无准确而令人信服的研究结论，仍需进一步探究。鉴于文献报道ALPPS相对较高的术后病死率及并发症发生率，建议在技术成熟的肝脏外科中心积极稳妥地开展，尤其现阶段对手术适应证应严格把握，以提高ALPPS手术成功率。
2.ALPPS对肝癌手术规划的影响
彭淑牖：ALPPS给肝胆外科医生提供了新的治疗策略。一方面临床医生应遵循诊疗规范，另一方面对于难治性疾病需开拓和探索新疗法，避免因循守旧才能促进医学发展。医院开拓了TACE二步手术治疗以往无法手术的大肝癌，解决了不少问题。年该院又开展了ALPPS，同样也是二步手术，但是目标方向不同。前者侧重于使肿瘤缩小，而后者着眼于促使剩余肝脏增生。对肝癌手术进行规划时两种方法可以结合考虑。但由于ALPPS的特点之一是保留肝动脉，故TACE只能采用仅针对肿瘤的超选插管。
蔡秀军，虞洪：ALPPS的发展将对未来肝癌手术策略的制定产生深远的影响。肝切除技术从最早的经验性肝切除，发展到精准肝切除，随着PVE、ALPPS等技术的发展，我们有理由相信，肝切除必将迎来第三个阶段——目标性肝切除。外科医生从被动切除病灶，转为主动创造手术机会，体现了肝癌手术策略的巨大转变。ALPPS为治疗肝癌病人提供了更多的选择，但如何充分利用ALPPS的技术优势，如何将TACE、PVE、射频消融（RFA）、肝移植等技术综合应用，能否利用病人自身肝脏的再生减少肝移植供肝的压力，均需要更多的临床探索和研究。
杨连粵：目前，医院报告行ALPPS治疗的病例，使不可切除的大肝癌获得安全切除，显示出良好的手术结果。通过综合分析发现，术前周全详尽的手术规划对ALPPS的成功是至关重要的。鉴于该手术需要的住院时间相对较长，住院费用高，应充分让病人及家属知情同意。目前，ALPPS手术适应证范围仍比较有限，并不影响对可切除大肝癌乃至巨大肝癌开展常规肝切除术的手术抉择。此外，鉴于慢性肝炎、肝硬化肝癌病人残肝增生能力明显受限，且目前尚缺乏此类病人行ALPPS第1步手术后剩余肝脏再生情况的临床资料，故对合并肝硬化者行ALPPS应慎重考虑。
3.如何正确把握ALPPS的手术指征
彭淑牖：ALPPS的适应证和禁忌证。适应证：（1）原发性肝癌，且FLR体积不足者。肝脏正常时，肝的极量切除通常为75%，剩余肝脏体积＜25%；肝脏异常时，剩余肝脏体积＜40%。但如果肝硬化严重，即便剩余肝脏体积＜50%，也应慎重考虑行ALPPS。（2）应行肝切除的转移性肝癌而FLR不足者。禁忌证：（1）并发肝外转移；（2）剩余肝脏中存在不可清除的肿瘤；（3）合并严重内科疾病导致手术高危的病人，以及全身麻醉高风险病人。
蔡秀军，虞洪：目前对ALPPS的手术适应证和禁忌证存在一定的争论。一般认为，对于正常肝脏，剩余肝脏体积＜30%者，或异常肝脏，剩余肝脏体积＜40%者，行传统肝切除可能引起肝功能衰竭，可考虑实施ALPPS。同时，须排除术前肝癌分期有远处转移，不能达到R0切除的病人。未来肝癌诊治必将进入个体化医疗模式，ALPPS可最大限度地扩大肝癌切除术的受益病人范围。年，Cavaness等报道了应用ALPPS治疗肝纤维化合并门静脉癌栓的多发肝肿瘤病人。但由于ALPPS有较高的围手术期病死率，且复杂病人应对二次手术打击和并发症的能力较弱，所以在合并肝硬化等复杂肝癌病人中应用ALPPS须谨慎评估。
杨广顺：目前，全球报道的ALPPS治疗病例约余例，其中近50%由德国外科医生完成。早期ALPPS主要以治疗结直肠癌肝转移为主，也包括部分原发性肝胆恶性肿瘤、转移性神经内分泌肿瘤、肝血管内皮瘤等。术前残肝体积标准为：剩余肝脏体积/体重（FLR/BW）＜0.5%或剩余肝脏体积/全肝体积（FLR/TLV）＜25%。从目前治疗效果看，不可切除的肝左、右叶双侧病灶（右侧为主）的结直肠癌肝转移病人接受ALPPS治疗效果较好，术后并发症发生率和病死率均较低，但远期预后尚不清楚；而肝门部胆管癌的并发症发生率与病死率明显升高，这与术前肝内胆汁淤积导致残肝再生障碍及感染风险增加有关，不宜将其作为ALPPS的适应证。我国肝脏恶性肿瘤病人多有肝炎或肝硬化背景，而此类病人的肝脏再生能力较弱，在病例选择上须更加慎重，技术上应适当增大残肝体积标准范围或适当延长2次手术间期，预防小肝综合征发生。
总之，在应用ALPPS前，首先应严格筛选病人，严格掌握“三个不可切除”手术禁忌，即：预保留肝叶内存在不可切除病灶；肝外存在不可切除转移灶；原发灶不可切除。其次，做好充分的术前评估：能一期手术者不二期切除；能采用传统PVE或PVL技术完成的二期肝切除者不做ALPPS。但以下情况除外：（1）肿瘤压迫或侵犯门静脉导致分期切除联合PVE不可行；（2）经过传统方法处理，FLR增生不足者；（3）手术中意外发现肝肿瘤无法一期切除；（4）肿瘤短期内进展快者，如伴有肝静脉癌栓，短期内可能发展至腔静脉或心房者。
杨连粵：符合ALPPS适应证者仅为较少数的巨大肝癌病人，例如孤立性巨大肝癌（solitaryhugeHCC）病人，其FLR过小而不能耐受大范围肝切除术。在可切除巨大肝癌中真正具有ALPPS适应证者是相当少的。因此，必须严格把握ALPPS的手术指征，避免滥用。鉴于短期连续两次手术势必给病人带来巨大的手术创伤和免疫打击。因此，术者必须严格把握手术指征，做好充分的术前准备和手术预案。严格选择病人，切不可盲目手术。该术式仅适于正常肝脏，且剩余肝脏体积＜30%。目前所开展的ALPPS大多是对无肝硬化或仅有轻度肝硬化病人，而对于合并肝硬化、慢性肝炎等肝病的大肝癌病人，是否适于行ALPPS尚有待于进一步临床证实支持。
王捷：近年国内开展的ALPPS病例数呈指数增加，但部分病例存在对手术指征把握不严的情况。由于国外原发性肝癌发病率较低，特别是合并乙型肝炎、肝硬化的肝癌病人较少，故目前国外ALPPS手术多应用于转移性肝癌病人。而国内绝大多数肝癌病人均合并乙肝、肝硬化，从以往的临床经验可知，具有肝硬化背景的肝脏其术后代偿增生能力明显下降。因此，对于此类病人在ALPPS第1步术后健侧肝脏是否能迅速增大并顺利实施第2步手术尚存疑虑。由于国外相关研究较少，故国内同仁须不断在临床实践中进行摸索，既不能冒险突进，也不能保守不前，尽快总结出经验，使国内更多的肝癌病人受益。
梁力建：Alvarez和刘允怡院士已提出ALPPS的手术适应证和禁忌证，且周俭教授已经详细描述了手术的方法和步骤。由于ALPPS的术后并发症主要为胆漏和感染，因此，Sala、Alvare对其做出了重要的改进：（1）两次手术间隔缩短至7天；（2）通过胆囊管注入液体或造影剂行胆道造影可及时发现肝离断面的胆漏并即时处理；（3）采用医用塑料袋包裹已切断门静脉并等待第2步切除的肝脏，防止感染和再次手术的粘连，使ALPPS手术标准化。
4.ALPPS的技术要点及难点
彭淑牖：ALPPS是比较复杂的手术，要求外科医生应较全面掌握肝胆外科的知识和技能。在二步手术中，第1步手术最关键，须完成：（1）实施肝蒂的骨骼化解剖；（2）完成前入路（逆行性）断肝。手术从肝蒂解剖开始，分别用吊带将肝动脉、门静脉和胆管牵开。对肝门胆管癌病人或疑有淋巴结转移者，行骨骼化淋巴清扫。右肝动脉和右肝管分别或同时用黑线围绕，以便第2步手术时结扎。在间歇性肝蒂阻断下，沿镰状韧带右侧断肝，直达肝尾叶前方，然后离断并缝扎右门静脉，或右前、右后支分别缝扎。两侧肝断面均须严密止血，仔细缝扎微小胆管创口。最后用剖开的人工血管或抗粘连生物补片覆盖。
蔡秀军，虞洪：ALPPS中门静脉结扎时是否结扎同侧胆管为目前争议的焦点之一。支持结扎同侧胆管方的依据为：结扎胆管可使该侧肝脏萎缩，对侧肝脏代偿性增生，从而促使剩余肝脏更好地增生。然而，ALPPS的高围手术期病死率主要是由于术后并发胆漏和腹腔感染，而且胆漏增加了第1步手术后的腹腔粘连，导致第2步手术难度更大。在目前规范的1周等待期内，结扎胆管对对侧肝脏增生的影响尚不清楚。Dokmak采用结扎胆管的方法治疗肝癌病人，并与Schnitzbauer报道的不结扎胆管的研究进行比较，认为结扎胆管时胆漏发生率更高（达87.5%），而对侧肝脏的增生体积相近，故转而支持不结扎胆管。
在行腹腔镜肝切除过程中我们遇到过同样的困惑，尤其是在肝内胆管结石的病例，由于胆管结构发生变化，胆漏的防治显得尤为重要。我们的建议是：在第1步手术中肝实质离断后重视经胆囊管置管注射染料，找出断面胆汁漏点予以处理；术后留置胆管外引流，以减少胆道压力，从而降低胆漏的发生率，同时也方便第二次手术时再次使用。术后肝切面的引流同样非常重要，应用生物胶水有助于减少引流。
在第1步手术中需要离断门静脉右支，根据我们的经验，门静脉走行变异较多，须警惕门静脉左支起自右前支的情况，这种情况下低位阻断门静脉右支将影响左侧肝脏血供，肝脏难以再生，甚至引起肝衰竭。此外，还存在右前支和左支共干的情况，如果不能仔细分离右前支，将会引起右侧肿瘤血供的不完全阻断，同样可能导致手术策略的失败。我们认为，精细解剖第一肝门，需要分离出右前、右后支，在确切看到门静脉左支走行的情况下进行阻断，这样才能达到手术目的。然而，在右肝巨大肿瘤，尤其是肿块累及第一肝门时，操作难度将加大，具有挑战性。
需要强调的是，断肝过程中应离断门静脉左支至Ⅳa、Ⅳb段的分支，可彻底阻断Ⅱ、Ⅲ段肝脏与汉段肝脏间的血流，此为使左肝急剧增生的关键手术要点。另外，ALPPS围手术期的病死率和胆漏发生率明显相关，刮吸法断肝技术结合经胆囊管造影或注入有色溶液可有效预防术后胆漏的发生。在预防二次手术的粘连方面，文献报道可采用塑料袋包裹扩大的右半肝，并尽早行第2步手术（通常术后7天剩余肝脏可达到理想体积），可避免粘连和术后感染对第2步手术的影响。
因此，肝实质离断在方式、方法上应作一步完善，使ALPPS更易被医生和病人所接受。
杨连粵：ALPPS成功的关键是术中精细的手术操作。目前该手术应仅限于在拥有专业技术与精良设备的肝脏外科团队开展。术中充分利用超吸刀等先进的肝脏切割设备，按照规划实施肝脏的精细切割解剖；术中解剖肝门时须格外谨慎，结扎带瘤侧门静脉，保留肝动脉、肝静脉和胆管；确保离断肝脏后两侧断面无胆漏或出血，并做好隔离防止断面相互粘连（便于第2步手术的顺利实施），常规于肝门、膈下和断面处留置引流管。
梁力建：为避免ALPPS术后发生肝功能衰竭，两次手术前均须进行准确的计算和判断，即：第1步手术前准确估计病人的肝体积；第2次手术前准确估计手术时机。医院盲目追求ALLPS治疗的病例数而忽略了必要的判断。已有报告显示，肝切除术前计算剩余肝脏体积/标准肝脏体积（FLR/SLV），安全的肝切除界限为：无肝病者应＞30%、有肝病者应＞40%，而根据剩余肝脏体积/体表面积（FLV/BSA）计算出的标准剩余肝体积（SRLV）应＞mL/m2。由于中国人的BSA及SLV与西方国家人群有明显的差别，所以应选择适合国内应用的计算方法，但目前国内计算BSA、SLV的方法仍有较大的差异，故尚无选择病例的准确标准。关于第2步手术前FLR/BSA（SRLV）、FLR/BW的界限值，国内已有报告指出SRLV应＞mL/m2。医院没有条件或在未准确计算的情况下即施行ALPPS，将可能导致不必要的手术，增加手术并发症发生率甚至增加病死率。
5.ALPPS术后并发症的预防与治疗
彭淑牖：出血、胆漏、感染、肝功能衰竭是ALPPS的主要并发症。
（1）预防术中出血：建议门静脉右支游离后暂时不结扎，待肝实质离断后再结扎，可避免因结扎门静脉右支导致左肝外叶门静脉压力的急剧上升，从而导致肝实质离断时出血增加。
（2）防止胆漏：建议自胆囊管残端加压注射生理盐水或脂肪乳剂检査肝脏离断面无胆漏，研究第1步手术无需肝脏离断又能取得同样效果的方法。
（3）应综合性预防肝功能衰竭：断肝时尽可能不阻断人肝血流，如必须阻断时应严格控制时间或采用选择性阻断。减少手术创伤同样至关重要。应用前人路法仅作原位的断离，而不游离右三叶周围韧带，不仅对第1步和第2步手术均有利，而且可避免挤压肿瘤而造成的肿瘤播散。
陈孝平（华中科技大学同医院肝脏外科中心）：ALPPS是肝脏外科发展史上一个非常大胆的革新术式，但其术后并发症（主要为肝功能衰竭、胆漏及由此带来的感染问题）的发生率高达64%，病死率为23%，远远大于预期。因此，目前ALPPS研究的焦点问题是如何在保证短时间FLR急速增生的前提下最大程度地降低术后并发症发生率及病死率。
ALPPS第1步手术后FLR在短时间的确明显增大，但FLR增大的原因究竟是因为肝细胞增生还仅仅是肝脏充血水肿的结果？剩余肝脏的肝功能是否也随之增强？如果能解决上面的疑问，相信术后肝功能衰竭的并发症发生率会明显降低。Ielpo认为，ALPPS后门静脉高血流注入剩余肝脏，引起肝血窦充血，以及肝细胞功能不全是术后肝功能衰竭的重要原因，并且建议通过脾脏切除或脾肾静脉分流术来降低门脉血流过高灌注的问题。Lawrence认为，在整个ALPPS过程中，利用ICG排泄试验多次测定病人剩余肝脏的功能，能够降低术后肝功能衰竭的发生率。Gall等在ALPPS第1步手术中，放弃以往经前入路的肝实质离断，转为采用经腹腔镜多排射频针在肝脏切除侧与保留侧间形成一个约1cm的坏死区域的方法刺激剩余肝脏的增生，不仅达到了ALPPS相似的效果，而且术后并发症的发生率较前者低。
预防术后胆漏的发生在ALPPS中具有重要的意义，可采取以下措施减少术后胆漏的发生。术前常规行磁共振胰胆管造影（MRCP）了解胆道系统有无变异；术中对于断面的胆管及胆漏处予以仔细结扎或缝扎，行胆道造影或经胆囊管注人静脉用脂肪乳剂以发现较小的胆漏；尽可能避免在结扎患侧门静脉的同时结扎患侧胆管，尽管这样可进一步促进剩余肝脏的增生，但却导致术后胆漏发生率高达87.5%；利用生物材料包裹切除侧肝脏断面，并在其内放置引流，不仅可减少粘连，而且可将胆漏局限后引流出体外。此外，术后一旦发生胆漏，应保持引流通畅，同时使用抗生素预防感染，必要时可行经皮肝穿刺胆道引流。
总之，只有严格地把握ALPPS的适应证，合理地评估剩余肝脏的体积和功能，以及精细地手术操作才能将术后的并发症发生率和病死率降至最低。
杨广顺：ALPPS作为一种新的手术技术，同样也面临众多质疑。
（1）来自欧洲的病例研究显示，ALPPS术后并发症发生率高达53%～90%，病死率为0～28%。尤其对于原发病为肝门部胆管癌的病人，出现Clavien汉级并发症（胆漏、脓毒性休克）较多，病死率接近28%。但由于目前文献报道的病例数少、原发病多样化，缺少对照，术后的高并发症发生率和病死率可能与原发病较重有关，是否与ALPPS技术相关尚待进一步研究。
（2）ALPPS较传统二期肝切除术明显缩短了手术间期，有利于减少肿瘤进展，理论上应具有更好的预后。然而，目前基于小样本量的病例研究显示，与PVE等传统技术一样（虽然直接证据较少），ALPPS可能同样具有促进结直肠癌肝转移瘤复发或肝外转移的风险。如果肿瘤增殖与肝再生具有共同的分子通路，那么ALPPS可能较PVE具有更大的促肿瘤复发转移作用。但由于目前研究缺少对照，上述结果可能与纳入ALPPS治疗的多为肿瘤进展期病人有关。作为边缘性外科切除的适应对象，同样不能排除疾病本身的高复发、转移因素。
（3）从ALPPS带来的残肝再生角度看，Madoff等在早期研究中曾报道采用经皮门静脉右干联合肝汉段选择性PVE技术成功实施二期扩大肝切除，该技术可获得69%的FLR增生率，与ALPPS的增生率（74%）相近。这表明ALPPS在残肝增生率上并无巨大优势，而并发症的风险却明显增加（并发症：47%vs.64%；病死率：6%vs.12%）。
杨连粵：通过分析ALPPS的病例报道可以发现，其术后并发症发生率和病死率均较高。主要术后并发症为胆漏合并败血症。因此，肝断面分割完后必须仔细检査有无胆漏，如发现胆漏则可用5-0血管缝线逐一修补，确认无胆漏甚为重要。术前常规CT或MRI检査、术中配合胆道造影及时了解胆管血管解剖变异情况，对指导手术方案的制定有较大价值。术后病人一旦出现了腹腔感染切不可轻易放弃，引流与及时强力抗感染治疗常可以逆转局势。当发现余肝已经足够代偿增生，应尽早实施第2步手术。
梁力建：ALPPS并不能从根本上改变肿瘤的生物学特性，其在提高肝肿瘤切除率的同时，并发症发生率和90天病死率也可能随之增加，而且尚无与可一期切除肿瘤比较的数据。年在首尔举行的国际肝胆胰外科会议中Clavien报告，根据ALPPS国际注册中心资料，至年11月全球已有56个中心共注册了例病人，且其中41个中心共例完成＞3个月的随访，完全切除肿瘤病例占98%，但术后90天病死率为9%，并发症分级≥Ⅲa占40%、≥Ⅲb占26%。巴西的Machado（年）、阿根廷的Alvarez和Sala（年）分别报告3组病例共33例，并发症发生率分别为0、53%、0%，均无手术死亡发生。说明随着技术的成熟，病死率和并发症发生率均可以下降到最低。
（本文刊载于《中国实用外科杂志》年第8期）
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