患者男，69岁。因反复右季肋区隐痛不适4年余，巩膜黄染及发热1d于年5月3日收入我院消化科。患者糖尿病史9年。
诊治过程诊断
查体：体温38．4℃，心率95次／min，血压／76mmHg，巩膜、皮肤中度黄染，腹部平软，右季肋区压痛，无反跳痛，墨菲征阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查：空腹血糖11．67mmol／L。血常规：WBC13．52X10^9／L，中性粒细胞占0．91。肝功能：ALT91U／L，AST73U／L，TBil44．8umol／L，DBil26．5umol／L。B超检查：胆囊体积增大、壁厚约0．7cm，其内见多个直径为0．2～0．5cm强回声，胆总管直径约3．0cm，中下段胆总管受气体干扰显示不清。MRCP检查：胆囊增大，其内可见多个直径为0．2～0．5cm低信号充盈缺损。肝内外胆管扩张、胆总管直径约3．0am，其内可见大小约3．5emx2．5cm低信号充盈缺损。入院诊断：(1)急性梗阻性化脓性胆管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC)；(2)胆囊结石并发胆囊炎；(3)2型糖尿病；(4)高血压病2级。
治疗
入院后经内科非手术治疗腹痛无明显缓解于5月7日转入我院普通外科。为明确诊断与治疗，5月7日拟行胆总管切开取石术或ERCP胆总管取石+引流术，但患者家属拒绝手术，仅给予头孢曲松钠、环丙沙星抗感染及胰岛素降低血糖等治疗。5月11日，患者腹痛加重且腹痛范围扩大伴寒战，体温39．8℃，心率次／min，血压／78mmHg。腹部稍隆起，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音1～2次／min。患者WBC总数、转氨酶及胆红素逐渐上升，5月12日，WBC25．89×10^9／L，中性粒细胞占0．89。肝功能：ALTU／L，AST85U／L，TBil．4umol／L，DBil．1umol／L。血糖12．12mmol／L。患者家属同意行剖腹探查术。术中探查发现腹腔内约有mL黄色脓性液体，肠壁明显充血水肿。胆囊张力高，胆囊胆总管壁充血水肿，胆总管直径约2．5cm，切开胆总管见其内为脓性胆汁，于胆总管下段取出大小约4．0em×2．5cm×2．5cm结石，同时行胆囊切除+胆总管T管引流术，小网膜孑L及盆底各放置负压引流管1根。术后继续用头孢曲松钠、环丙沙星、血必净注射液、连续血液透析、积极控制血糖等综合治疗。取腹腔积液及胆汁多次细菌培养和药物敏感试验发现大肠埃希菌，对哌拉西林、亚胺培南、呋喃妥因等敏感，因无哌拉西林仅加服呋喃妥因治疗。患者术后病情稳定并于术后第5天拔除腹腔引流管。5月19日患者再次出现体温及WBC升高，并出现左髂区疼痛，CT检查示肝下、膈下均可见液性暗区，左髂区腹腔液性包块。采用亚胺培南继续治疗4d无效。于5月23日再次剖腹探查，于肝周、脾窝、左髂区盆腔清除脓性积液约mL。腹腔脓肿彻底清除并行腹腔冲洗后分别于肝下、脾窝、盆腔内放置双套管引流管各1根。术后肝下及盆腔引流液细菌培养和药物敏感试验发现铜绿假单胞菌，对左氧氟沙星、亚胺培南敏感。5月31日肝下引流管出现胆汁样液体，引流量逐渐增多，T管造影示T管引流管旁胆汁漏，给予低负压引流。6月2日腹腔引流管引流出肠液样液体，经禁食、胃肠减压、肠外营养及应用生长抑素、加强抗感染等治疗，血糖为4．7～15．9mmol／L。患者连续发热、腹痛，体温37．8-39．8℃。为进一步治疗于6月5日行损伤控制性手术，术中见腹腔内肠管粘连成团，肠系膜及肠管严重水肿，肠襻间多个小脓肿，于右髂区粘连肠管与腹壁间见大小约mL脓腔，充满肠内容物，其问可见距回肠末端约cm处小肠穿孔，瘘口直径约3cm，清除各脓肿，小肠瘘口提出腹壁外造瘘，远端放入气囊导尿管备肠内营养。大量生理盐水冲洗腹腔，分别于左右结肠旁沟、盆腔内放置双套管冲洗引流，腹壁减张缝合关闭腹腔，术后充分引流、维持水电解质平衡、连续血液透析、应用血必净注射液及生长抑素、加强肠内肠外营养等综合治疗。腹腔内脓液及胆汁细菌培养和药物敏感试验见屎肠球菌生长，对万古霉素、替加环素敏感，遂更换万古霉素治疗。6月14日患者右侧腹直肌切口旁肌间脓肿形成，行脓肿切开引流。CT检查示胸腔积液，予多次胸腔穿刺抽液后消失。患者于7月21日出院，10月15日回院行回肠造口回纳术，于10月28日痊愈出院。
术者体会及启示AOSC是急腹症中危险的疾病之一，起病急、进展快，病死率高。如合并糖尿病，易引起腹腔感染、脓肿形成，处理不及时或不当，可导致肠穿孑L及肠瘘等严重并发症发生。AOSC在病理和病因上并非属于特殊的类型，而只是代表一个疾病的过程。该患者人院初期虽无典型的AOSC症状及体征，但其病情有逐渐加重的征象。因此，在非手术治疗24h后症状无明显改善，或伴有血压下降或出现神志改变时，均应积极手术进行胆道减压引流，手术方式可选择风险较低的FFCD或ENBD治疗。医院的条件行急诊胆囊造瘘或胆总管切开引流术等外科治疗。AOSC合并糖尿病引发严重腹腔感染的治疗重点在于在严格控制好患者血糖的前提下尽早处理腹腔感染。合并糖尿病而又急需手术的患者，术中、术后应控制血糖在7．0-12．0mmol／L，尿糖阴性至弱阳性为宜”J。严重腹腔感染会导致炎症反应失控，引起全身炎症反应综合征和脓毒症，若处理不当或不及时，将引起MODS，甚至引发患者死亡。在出现严重腹腔感染及脏器损伤等严重并发症后，仅仅依靠抗生素及器官支持治疗往往只能延缓患者的死亡时间，最终无法改变预后。而外科治疗(包括局部脓肿穿刺引流和及时开腹行损伤控制手术)能最终改善患者的腹腔感染症状，为下一步治疗做好铺垫，因而不能因为患者病情重、手术风险大而放弃外科处理手段。应该把握手术时机，术后采取综合治疗，如及时应用血必净注射液可拮抗内毒素并抑制内源性炎性介质失控释放，减轻感染中毒症状。连续性血液透析具有清除毒素、维持内环境平衡、改善内皮及免疫细胞功能紊乱等作用，已广泛应用于腹腔感染等多种危重病症的救治。早期肠内营养不仅为患者提供能量和蛋白质等营养物质，而且可维护细胞、组织器官功能、防止肠道菌群失调及细菌移位，促进患者康复。经验和教训：(1)与患者及其家属有效沟通不够：如果医务人员多一点耐心，对患者及其家属多进行一些该疾病相关知识的宣教，告之该疾病错过手术时机的严重后果，使之配合而早期手术即可避免多次手术之灾；(2)药物敏感试验的药物与临床脱节：常用敏感药物临床上无供应而用替代药物，未及时选择和应用有效抗菌药物；(3)对糖尿病对危急重症患者的影响认识不足：本例患者术前、术后均没有严格控制血糖，导致感染反复发生并难以有效控制；(4)腹腔冲洗不彻底及缺乏有效的腹腔引流：腹腔残留感染积液导致术后再次脓肿形成。参考文献[1]徐周纬．重症急性胆管炎诊治的研究进展[J]．中国普通外科杂志，，20(3)：—．[2]秦亚东，王英，张丽芳，等．急性梗阻性化脓性胆管炎34例治疗体会[J]．解放军医药杂志，，22(z1)：11．[3]胡军，孟辉，杨光明，等．老年急性梗阻性化脓性胆管炎诊治的临床分析[J]．局解手术学杂志，，18(5)：—．[4]陈新，杨德瑞，宣之东，等．损伤控制性外科原则在超声介入治疗重症急性胆道感染中的应用[J]．中华消化外科杂志，，12(3)：-．[5]申耀宗．普通外科疾病并存糖尿病行急诊手术时的处理[J]．临床外科杂志，11(2)：66—67．[6]黎介寿．腹部损伤控制性手术[J]．中国实用外科杂志，，26(8)：-．[7]徐斌．血液透析技术新进展[J]．医学研究生学报，，23(11)：-．来源：腹腔感染的治疗[J].中华消化外科杂志,,13(7):-.DOI:10./cma.j.issn.-..07..
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