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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年10月14日（周一）下午14:00-15:30，医院门诊七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第次研讨会，会议由普外科教授邵成浩教授主持，与会者包括病理科教授祝峙教授；消化内科宁北芳教授、蒋彩凤教授；肿瘤内科焦晓栋主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，医院普外四科梁兴主治医师、侍力刚主治医师授课；第二部分为病例讨论，共讨论3例胰胆外科住院病例。学术讲座
一、普外四科梁兴主治医师RadiographicandSerologicPredictorsofPathologicMajorResponsetoPreoperativeTherapyforPancreaticCancer
MDAnderson肿瘤中心今年1月份在AnnalsofSurgery中发表一篇论著“RadiographicandSerologicPredictorsofPathologicMajorResponsetoPreoperativeTherapyforPancreaticCancer”，医院数据库中自.01~.12行联合术前放化疗治疗的例胰腺癌手术患者进行研究。评估术前影像学检查与血清学指标是否与术后病理学缓解情况具有提示意义。该中心在既往研究中，将术前放化疗后手术切除标本残余活性肿瘤成分5%定义为病理学大部缓解（pathologicmajorresponse,pMR）。达到pMR患者的中位生存时间可达73.4个月，显著高于未达到pMR患者的中位生存时间32.2个月。在本次研究中也是如此，本次研究中36例患者（12%）接受了术前化疗治疗，87例（30%）接受放疗治疗，例（58%）同时接受了放化疗治疗。这些患者中28例患者（10%）达到了pMR，且其中有9例（3.1%）患者达到完全缓解（手术标本组织中未见明显肿瘤细胞）。该组患者平均随访时间34个月，pMR患者的无病生存时间及总生存时间均未达到。而非pMR患者的无病生存时间仅为15个月，总生存时间为38个月。统计学分析结果显示，患者年龄、性别、肿瘤位置、术前治疗方案、完成疗程数等均与pMR无显著相关性。而治疗后CA19-9水平及变化情况、静脉侵犯情况是否改善、肿瘤大小改善情况与pMR具有相关性。多元Logistic回归分析则提示术前治疗后低水平CA19-9、RECIST1.1标准达到疾病部分缓解及肿瘤体积缩小是术后病理学大部缓解的独立相关性因素。其中ROC曲线结果提示，当肿瘤在治疗后减少55%，其达到病理学大部缓解的提示性最佳（敏感性78%，特异性75%）。二、普外四科侍力刚主治医师Mirizzi综合征
Mirizzi综合征（Mirizzisyndrome）是由于胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿外压肝总管引起的梗阻性黄疸或胆管炎症疾病，属于胆囊结石引起的少见并发症。因该病术前诊断时易被忽视，易导致术中胆管损伤，需引起胆道外科医师的警惕。胆道先天性解剖变异是其发病基础，包括：①过长的胆囊管与肝总管并行，且两者汇合位置过低;②胆囊管与肝总管关系密切，两管管壁缺失正常解剖结构；③周围组织压迫或形成鞘样结构把胆囊管与肝总管包裹其中，导致两者关系密切。当胆囊管较大结石或者胆囊颈部嵌顿结石时，肝总管容易受压变形变窄。结石持续的压迫，引起胆道及周围组织发生炎症反应，胆囊管与肝总管关系密切部分发生局限性坏死，最终形成胆囊管肝总管瘘。随着病情进展，瘘口逐渐扩大。目前较多采用年Csendes等提出的疾病分型：I型，胆囊管或胆囊颈部结石压迫胆总管；Ⅱ型，胆囊胆管瘘累及胆总管周径不超过1/3；Ⅲ型，胆囊胆管瘘累及胆总管周径不超过2/3；Ⅳ型：胆总管全部受累。年又增加第Ⅴ型，即胆肠内瘘不伴结石性肠梗阻（Ⅴa型）或伴有结石性肠梗阻（Ⅴb型）。
Mirizzi综合征缺乏特异性临床表现，与普通的胆道结石、胆道炎性病变临床表现相似。术前诊断主要依靠影像学检查，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）被认为是诊断Mirizzi综合征的“金标准”。能显示胆道系统解剖细节和胆道病变，还能进行取石、支架置入等操作。MRCP诊断Mirizzi综合征具有良好的敏感性。与ERCP相比，具有无创和无辐射的优点，能辅助鉴别炎症与肿瘤，已逐步取代ERCP的诊断作用。若无手术禁忌证，Mirizzi综合征需采取手术治疗。其治疗原则：切除病变胆囊、取尽结石、解除胆道梗阻、修补胆道损伤及瘘口、重建胆道连续性、通畅胆汁引流。CsendesⅠ型病人，胆囊周围炎症较轻，胆囊三角解剖层次尚清晰，可采用腹腔镜胆囊切除术。术中切勿强求分离胆囊管或者轻易切断管状结构。对于胆囊三角周围炎症粘连较重，解剖层次不清，可采用逆行胆囊部分切除术。CsendesⅡ型病人，胆囊胆管瘘口较小，可行胆囊部分切除+瘘口缝合修补+T管引流术。建议T管横臂跨过瘘口，切勿经瘘口直接放置T管，T管放置时间需足够长。CsendesⅢ、Ⅳ型病人，胆囊三角粘连严重，解剖不清，形成胆囊胆管瘘，瘘口面积大，建议开腹手术。手术方式包括：胆囊切除，胆总管修补+T管引流术或胆肠Roux-en-Y吻合术。病例讨论
一、普外四科金淳住院医师：胰腺多发占位1例
患者45岁男性，体检发现胰尾占位。医院体检腹部B超见：胰腺尾部囊实性混合包块，大小约7.5*6.3cm。遂进一步查上腹部MRI示胰腺尾部异常信号，考虑囊腺癌可能大。我院就诊，住院后查体未及明细阳性体征。查肿瘤标志物：CEA5.81ug/L。胰腺增强CT：胰腺多发病变，考虑神经源性肿瘤可能大。甲状腺B超：左侧甲状腺实性占位，癌可能。头颅MRI未见异常。68Ga生长抑素受体显像（68Ga-DOTA-TOC）示：胰腺多发DOTA-TOC高摄取灶，考虑多发神经内分泌肿瘤。患者既往高血压病史，近期体检发现空腹血糖升高。家族史：患者姐姐因胰腺神经内分泌肿瘤于5年前行手术治疗。
胰胆外科刘安安副教授：结合该患者各项检查，考虑胰腺神经内分泌肿瘤可能大，68Ga-DOTA-TOC显示其多发病灶分布于胰腺头体尾部，该现象罕见。患者肿瘤未见明显远处转移，可考虑行全胰切除术以达到肿瘤根治目的，或行姑息性减瘤手术明确肿瘤分级、降低肿瘤负荷同时保留部分胰腺功能，提高术后生活质量，后续通过药物治疗控制残留肿瘤病灶进展。
肿瘤科焦晓栋主治医师：患者胰腺多发病灶，根治性手术较困难，可考虑行EUS-FNA，多病灶活检明确肿瘤分级，针对肿瘤分级选择相应药物治疗，控制肿瘤进展，视疗效决定是否行手术治疗。患者直系亲属同样存在胰腺神经内分泌肿瘤病史，可通过进一步检测了解其基因背景，明确是否存在遗传性疾病。
胰胆外科邵成浩教授：神经内分泌肿瘤分布于胰腺不同部位比较罕见，全胰切除可保证肿瘤根治，但全胰切除手术风险高，常需联合全胃切除，手术创伤大，术后患者丧失胰腺内外分泌功能，生活质量下降明显。胰腺神经内分泌肿瘤相较胰腺癌恶性程度低，肿瘤局部切除往往也可取得理想疗效。患者胰头部肿瘤呈外生性生长，可考虑行胰体尾脾切除+胰头肿瘤局部切除，保留完整胰头功能并兼顾手术根治性，改善预后，保证术后生活质量。
二、普外四科侍力刚主治医师：胰体囊性占位1例
患者54岁女性，反复腹痛发作2年余。患者2年前持续医院就诊，查血淀粉酶明显升高，诊断急性胰腺炎，予以保守治疗后病情好转，期间查腹部CT示胰体囊性占位，直径约2cm。2月前腹痛再次发作，就诊后自行缓解，未予特殊处理，查腹部增强CT示：胰腺体部可见一类圆形低密度灶，边界清晰，大小约3.48*3.57cm，内部呈囊性密度，增强扫描内部未见强化，周边可见强化，胰腺体尾部形态萎缩，胰管扩张。后查腹部增强MRI示胰腺体部囊性占位。我院就诊，入院后查体未及明细阳性体征。查血淀粉U/L，其余血常规、生化及肿瘤标志物等指标均未见明显异常。消化内科宁北芳教授：患者影像学检查见胰体囊性占位，其形态规则，边界光滑清晰，未见明显实性成分，考虑良性或低度恶性肿瘤，因患者既往急性胰腺炎发作病史，胰腺假性囊肿不能排除。建议行EUS检查，可明确囊性病灶有无壁结节、是否与胰管相通等细节，有助于鉴别诊断，必要时可行EUS-FNA进一步明确诊断。胰胆外科陈丹磊副教授：患者胰体囊性占位诊断明确，其特点为单发病灶，单囊无分隔，囊腔较大，符合粘液性囊腺瘤（MCN）特点。患者经过2年随访复查见病灶体积较前明显增大，有手术治疗指征。腹腔镜胰体尾脾切除术适用于胰体尾部低度恶性肿瘤。根据术中探查情况可选择保脾术式，脾血管条件良好可选择保留脾血管的保脾胰体尾切除术（Kimura法），脾血管难以分离时可选择切除脾血管的保脾手术（Warshaw法），采用Warshaw法时需注意保护胃短血管，避免脾脏缺血。胰胆外科邵成浩教授：患者发现胰体囊性病灶并伴有反复不同程度的急性胰腺炎发作病史，且MRI可见囊肿似与主胰管相通，因此需考虑分支胰管型IPMN可能，且根据指南，患者存在多项危险因素（病灶大于3cm、囊壁增厚伴强化、远端胰管扩张胰腺萎缩、病灶增大速度超过5mm/2年），故有手术治疗指征。腹腔镜、达芬奇机器人等微创胰腺手术具有创伤小、恢复快等特点，符合目前外科快速康复理念，我科已广泛开展各类胰腺微创手术，效果显著。三、普外四科尹任其住院医师：胰体囊实性占位1例
患者78岁男性，左上腹持续性隐痛1月余，外院就诊行腹部CT平扫考虑：胰腺周围多发假性囊肿。随后查肿瘤标志物：CA19-.18U/ml，腹部增强CT示：胰腺体尾部多发囊性异常密度灶并胰腺体部部分组织异常强化，考虑胰腺囊腺癌？；实性假乳头状瘤？医院复查肿瘤标志物：CA19-.62U/ml，腹部增强CT：胰腺体尾部不规则异常密度。现为进一步诊治赴我院，住院后查体未及明细阳性体征，复查Ca19-.3U/ml，我院胰腺增强CT示：胰腺体尾部多发病变，胰腺癌伴多发假性囊肿？IPMN恶变？，EUS示：胰腺体尾部囊实性病变：MCN伴癌变？，PET-CT示胰腺体尾部多发囊性肿块伴实性病灶，FDG不均匀摄取增高，考虑IPMN恶变并累及相邻组织可能大，胰腺癌合并假性囊肿不除外，腹膜后淋巴结转移。两肺多发结节并FDG摄取增高，考虑转移可能。
消化内科蒋彩凤教授：患者EUS检查示：胰体尾部囊实性病灶。且近期CA19-9呈进行性升高，结合CT、PET-CT等检查，考虑粘液性囊腺瘤（MCN）恶变可能大，建议外科手术治疗。
病理科祝峙教授：MCN为常见胰腺囊性病变之一，常呈单发，多见于胰腺体尾部，病变体积较大，呈单腔或多腔，囊腔较大（罕见微囊型MCN），由一层厚的纤维囊壁包裹，部分形成壁结节并突向囊腔，局部囊壁可见钙化。腔内可见分隔，腔内液体黏稠，偶呈水样或血性，一般不与胰管交通。组织学表现为囊壁内衬高柱状、充满黏液的上皮细胞，细胞层平坦或呈乳头状，可伴分化程度不同的胃小凹上皮或肠上皮。上皮细胞层下的卵巢样间质为MCN特征表现，是诊断MCN的必要条件。卵巢样间质内可见黄体化细胞及类似于白体的玻璃样变，间质细胞表达雌激素和孕激素受体。MCN伴浸润性癌的比例约为20%，癌变的瘤体直径一般≥4cm，多存在壁结节。
胰胆外科邵成浩教授：MCN具有恶变潜能，故确诊后均建议手术治疗。MCN出现以下几种情况时恶变风险高：①病灶引起相关症状。②存在壁结节、实性成分或囊壁蛋壳样钙化者。③肿块直径3cm。④囊液细胞学检查证明或提示恶性可能。该患者高度怀疑MCN恶变，手术指征明确，限期手术治疗。
前期回顾
第期病例一：梗阻性黄疸1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后考虑患者胆总管结石、慢性胰腺炎可能大，遂转至消化内科行ERCP治疗，术中见十二指肠乳头外形大致正常，胆总管下段狭窄，以气囊取出少量泥沙样结石，气囊充气后通过狭窄段可见气囊变形，予以留置鼻胆管引流。后再次通过ERCP留置胆道塑料支架替换鼻胆管。患者肝功能较前明显改善，暂予出院。因患者壶腹周围恶性肿瘤致胆道梗阻不能排除，故嘱患者出院后密切随访，定期复查，密切观察肝功能、肿瘤标志物等指标变化。第期病例二：壶腹部占位伴梗阻性黄疸1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后患者接受手术治疗，术中探查：肝实质内可扪及散在质硬小结节，较大者直径约0.5cm，界限清晰。胆总管轻度扩张，直径约1.0cm，内可及PTCD导管；于壶腹部可及大小约4*3cm质硬肿块，肿瘤侵及十二指肠降段形成深溃疡，表面粗糙，累及肠壁2/3周，肠腔明显狭窄，胰周可及散在肿大淋巴结。术中取肝内结节一枚送冰冻病理检查示：转移性腺癌。术中诊断为壶腹癌伴肝内多发转移。考虑病灶体积较大，累及胆总管导致胆道梗阻，同时肿瘤累及十二指肠并形成深溃疡，短期内出现十二指肠梗阻或出血可能大，遂行姑息性胰十二指肠切除术治疗。患者术后恢复顺利，术后病理示：胰头部低分化导管腺癌，侵犯相邻十二指肠壁至肠粘膜固有层；神经组织见肿瘤侵犯及多灶性坏死，肿瘤侵犯胰周脂肪；肿瘤最大径3.0cm；周围胰腺组织见胰导管上皮低级别上皮内瘤变（PanIN1级）；标本各切缘均未见肿瘤，胰周淋巴结（3/7）见癌转移；胃周淋巴结（0/1）未见肿瘤。TNM分期：pT2N1M1
第期病例三：胰头钩突占位1例病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后患者接受手术治疗，术中探查于胰头钩突部可及大小约2*2*2cm实性质硬肿块，表面粗糙，肿瘤侵犯SMV部分属支及部分横结肠系膜，未侵及SMV主干。术后病理示：壶腹部浸润性腺癌，胰胆管型；中分化，可见坏死及神经浸润；肿瘤累犯十二指肠肠壁直至粘膜下；标本各切缘均未见癌累犯；肠周淋巴结（0/8）、胰周淋巴结（0/3）及“第12组淋巴结”（0/3）未见癌转移。
会议现场
作者：侍力刚编辑：彭俊峰
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年10月14日
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