撰文
涵涵
近期，两大经典医学杂志（NEJM和Gastrontrology）登出了两个真实的案例报道，其致病的罪魁祸首，最终都一致指向了胆囊。我们知道，胆囊常见的疾病就是胆囊炎和胆结石了，那究竟胆囊炎和胆结石有多么可怕呢？下面就一起看看以下两个案例吧：
▌场景1
急诊室，一位57岁妇女，恶心呕吐2周，这一个月来，她隐约感到右上腹疼痛，医师对其查体，发现其腹部膨隆，肠鸣音减弱，中上腹有轻微压痛，但无明显反跳痛等提示腹膜炎的体征。急诊医生给她做了一个腹部CT，提示：（见下图A）胆道积气(白箭头)、胃扩张(黄箭头)，并且胆囊结石出现在近端十二指肠部，造成了整个十二指肠腔的堵塞(红箭头)，这位病人的诊断是什么呢？
图A胆道积气(白箭头)、胃扩张(黄箭头)，
近端十二指肠胆囊结石，造成十二指肠肠腔堵塞(红箭头)
（NEnglJMd.Apr5;(14):）
答案：Bouvrt综合症
解析：布韦雷氏综合征（Bouvrt’ssyndrom）是一种少见的胆石性肠梗阻，其胃肠流出道梗阻的主要原因为：由胆结石在幽门或近端十二指肠通过“胆肠瘘”而引起。这种疾病患者，在影像学中可表现为Riglr三联征(即：胆道积气、肠梗阻以及一个异位的胆结石)。
对于以上这位患者，一开始尝试机械碎石，并用消化道内镜取出碎石，但未能成功，并且在操作中并发了十二指肠穿孔。于是，该患者接受了开腹手术，一方面取出结石，另一方面修复穿孔的十二指肠。在取出的结石中，最大尺寸的结石直径为4.4cm（见下图B、C）。术后，病人的症状逐渐改善，15天后康复出院。
图B近端十二指肠胆囊结石，造成十二指肠肠腔堵塞
图C最大尺寸的结石直径为4.4cm
（NEnglJMd.Apr5;(14):）
▌场景2
病房，一位78岁男性，因间质性肺炎加重，医院治疗。在入院第二天，患者发生了中风，随后出现持续性吞咽困难，1个月后医师给他做了“内镜下经皮胃造瘘”。在该患者入院后的第64天，突然出现腹胀、发热、黄疸，随后出现低血压、少尿和呼吸困难，实验室检查提示：白细胞/μL，血浆白蛋2.6g/dL，ASTU/L，ALTU/L，血清胆红素：1.21mg/dL;C反应蛋白13.5mg/dL，考虑该患者为感染性休克伴急性肾衰，并开始持续机械通气和血液透析，腹部CT提示：腹水(见下图A、图B)诊断性腹腔穿刺收集到了墨绿棕色的液体（见下图C），液体中胆红素含量为14.8mg/dL。这位病人的诊断是什么呢？
图A、B腹部CT提示腹水；
图C诊断性腹腔穿刺发现墨绿棕色液体
图DDIT-CT胆道三维重建
(Gastrontrology;[1]:40-2).
答案：自发性胆囊穿孔
解析：胆囊穿孔是胆囊炎（伴或不伴胆结石）的一种罕见却致命的并发症，近期报道的死亡率有9.5%。自发性胆囊穿孔的危险因素主要有：胆石症、感染性疾病、糖尿病、动脉粥样硬化以及激素副作用等等。事实上，医学中把胆囊穿孔分为三型：（1）急性：单纯胆囊穿孔和弥漫性腹膜炎；（2）亚急性：局限性腹膜炎和胆囊周围脓肿；（3）慢性：胆肠瘘。这位病人显然是一型胆囊穿孔（Typ1），最常见穿孔的部位实在胆囊体部，因为这个部位血供相对较差。虽然该患者腹部CT没有显示明显胆囊穿孔的迹象，但对患者进行静脉滴注胆道造影(DIC-CT)，并对其胆道进行了三维重建（见上图D），发现了造影剂从胆囊体漏到了肝下间隙，符合胆道穿孔的诊断。
自发性胆囊穿孔一般可通过B超、CT、核磁共振、ERCP、胆道闪烁显像等检查确诊，在本例中，使用了静脉滴注胆道造影(DIC-CT)技术，并获得了胆道高清的三维成像图，但是，这项检查技术仅在少数国家开展过，诊断困难也是耽误患者病情造成高死亡率的原因之一。因此，胆道穿孔也需要作为不明原因腹膜炎的一项鉴别诊断。
同样地，医师对该患者行内镜下逆行胰胆管造影（ERCP），也在同一部位发现了穿孔（见下图E、F）。内镜下置入鼻胃管引流胆汁，4周后，患者一般情况逐渐稳定，接受了胆囊切除术，病理提示：该患者胆囊体可见一3mm穿孔伴胆囊壁明显坏死，没有发现明显结石。不久后，患者好转出院。
图E、F：ERCP提示胆囊体部穿孔，造影剂泄漏
(Gastrontrology;[1]:40-2).
以上两个病例，都是由胆囊疾病引发的，这小小的胆囊炎如果稍加不注意，可能会造成如此严重的后果，下面就向大家介绍一些胆囊炎/胆结石患者的合理饮食，教大家如何防微杜渐，防患于未然。
胆囊是一个十分敏感的器官，需要一个健康的饮食才能保证食物消化和营养摄入。一些特殊的食物摄入可以胆囊保健，另一些却引起结石和胆囊疾病。下面就向大家介绍具体的食物：
胆囊炎患者日常饮食注意点
1.增加利胆的食物的摄入，利胆食物有：青椒、柑橘类水果、绿叶蔬菜、西红柿、鱼类和贝类、低脂奶制品、豆类、坚果、小扁豆等。这些食物中，有些含有丰富的维生素C、维生素B，有利于胆道健康，另外，适当多摄入植物性蛋白，也有助于预防胆囊疾病，比如以上提到的坚果、豆腐等，只要没有其他禁忌（比如痛风等），都可以代替红肉的摄入。
2.减少以下食物的摄入：菜油、花生油、精致面食（如白面包、披萨等）、加工油炸食物等。这一类食物的特点就是脂肪含量高，比如菜油、花生油经过加工食物后很难被分解消化，会加重胆囊负担，对于那些糕点店里，烘培类的精致食物，如各类油炸面包、披萨等等，这些食物都含有大量的反式脂肪酸，建议胆囊炎患者尽量减少摄入。
综上所述，胆道的健康也需要日常呵护，希望大家都做好胆道的日常保健哦。
参考：
1.NEnglJMd.Apr5;(14):.
2.Gastrontrology;[1]:40-2.
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不一样的消化科
作者/涵涵
编辑/叶峰
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