第一节术前准备
术前准备(preoperativepreparation)是指针对病人的术前全面检查结果及预期施行的手术方
式，采取相应的措施，尽可能使病人具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。
手术前要对病人的全身情况有足够的了解，查出是否存在增加手术危险性或对恢复不利的
明显异常，包括可能影响整个病程的各种潜在因素，如心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和心理状态等。因此，要详细询问病史、进行全面体格检查和相关的实验室检查。
如有异常并预备行大手术者，还需做重要器官的特殊检查，以便发现问题，并对病人的手术耐受力做出确切的估计。
胆囊切除术术前准备简单来说包括几下几点
1．术前诊断明确
2．慢性患者，完善各项术前准备，纠正贫血，补给高蛋白，高碳水化合物饮食，以改善周身营养状态。此外，补给维生素B、C、K。肝功能不佳者，应行保肝疗法，待肝功能好转后再行手术。
3．急诊患者，纠正水、电解质平衡紊乱，注意纠正酸中毒，应用抗生素以控制感染。感染中毒性休克患者应在积极抢救休克同时做好术前准备，将收缩压提升至mmHg左右。如经过各种处置，休克仍不见好转也应及时手术治疗。
4．有肠麻痹或腹胀者，术前应做胃肠减压。
详细来讲包括一般准备、特殊准备和会诊：
(一)一般准备
主要包括心理和生理两方面。
1。心理准备外科手术会引起病人和家属的焦虑、恐惧等不良心理，尤其是年老和年幼病
人。因此，医务人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后，以及术中输血的可能并发症和不良反应等，以恰当的言语和安慰的口气，对病人作适度的解释，向病人家属做详细的介绍，提供有关手术的真实情况，取得他们的理解和信任、减轻其不良心理反应，并分别签署手术同意书、输血同意书和麻醉同意书。旨在使病人能以积极的心态接受手术，使病人家属能配合整个治疗过程。对于儿童病人可以通过视频播放同龄患儿的良好手术表现等方法，减轻其恐惧和焦虑。
2。生理准备主要指针对病人生理状态及拟实施手术对病人生理状态可能造成的影响的
准备。使病人能够在较好的状态下，安全度过手术和术后恢复过程。
1)适应性锻炼：多数病人不习惯在床上大小便，术前应该练习；术后病人呼吸道分泌物必
须及时排出，但会因切口疼痛不愿咳嗽，因此术前应教会病人正确的咳嗽、咳痰方法；有吸烟习惯的病人，术前2周应停止吸烟。
(2)输血和补液：胆囊切除术一般无须备血。凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血者，均应在术前尽可能纠正。
(3)预防感染：手术中严格遵循无菌原则。涉及感染病灶或接近感染区域的手术预防性应用抗生素应于术前30分钟开始，即在麻醉诱导期给药一次，β-内酰胺类药物需在手术持续3至4小时再给药一次，而半衰期较长的药物如阿米卡星、甲硝唑等术中无需追加剂量。
(4)胃肠道准备：从术前12小时开始禁食，术前4小时禁止饮水，以防因麻醉或手术过程
中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。胆囊切除术一般不用肠道准备。ERAS加速康复外科建议术前6小时禁食固体食物，术前2小时禁食清流食。
(5)其他：手术前一天晚上或手术前即刻，可用肥皂和水清洗手术区域皮肤。若毛发影响
手术操作，手术前应予剃除。手术前夜，再认真检查各项准备工作。为保证当晚有良好的睡眠可给予镇静剂。如发现病人出现与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，应延期手术。进手术室前，应排尽尿液。估计时间较长的，还应留置导尿管，使膀胱处于空虚状态。如果病人有活动义齿，应予取下，以免麻醉或手术过程中脱落造成误咽或误吸。
(二)特殊准备
除了要做好上述一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，做好以下特殊准备。
1。营养不良：营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血同时存在，因而耐受失血、休克的能力降低。营养不良所造成的低蛋白血症和负氮平衡对心肺功能会有严重影响，并可引起组织水肿，影响愈合，同时可使病人抵抗力低下，容易并发感染。因此术前应尽可能予以纠正。择期手术最好在术前1周左右，开始口服或静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素，以利于术后组织修复和创口愈合，提高抗感染能力
2。贫血：许多外科疾病常伴随贫血。术前可以通过输血进行治疗。输血可有效改善微循
环，维持组织供氧，但输血也可导致术后感染率升高。一般来说，Hbg/L可以不输血；Hb70g/L或Ht22%应考虑输血；Hb在70~g/L之间，应根据病人的年龄、心肺代偿功能和术后是否有继续出血可能而决定是否输血。
3。高血压：病人血压在/mHg以下，可不作特殊准备。血压过高者，麻醉诱导和手
术应激可使脑血管意外和充血性心力衰竭等危险增加，术前应选用合适的降压药物(如钙通道阻滞剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等)以控制血压，但并不要求血压降至正常水平才手术。利血平等通过使儿茶酚胺类神经递质贮存耗竭而抗高血压的药物，应用后术中易出现顽固性低血压，所以术前两周应停用。对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。对病史较长的高血压病人还应结合病人的具体情况，注意有无继发性脏器损害(如心、脑、肾等脏器)及相关的伴随病(如高血脂、糖尿病等)，应进行相应的检查与治疗。
4。心脏病：虽然伴有心脏疾患的病人，其总体手术死亡率高于非心脏病病人，但实际上大
多数病人手术耐受力仍然良好。只有在其进展、不稳定期或失代偿时，危险性才明显增加，成为非心脏手术的禁忌证，如新近的心肌梗死、不稳定或进展型的心绞痛、心力衰竭、严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病等。术前准备，包括：①长期低盐饮食和使用利尿药物、已有水和电解质失调的病人，术前需纠正；②贫血病人携氧能力较差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血以矫正；③有心律失常者，应依不同情况区别对待。偶发的室性期外收缩，一般不需特别处理；如有心房纤颤伴心室率增快达次/分钟以上者，用毛花苷丙0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml，缓慢静脉推注，或口服普萘洛尔10mg，每天3次，尽可能将心率控制在正常范围。老年冠心病病人，如出现心动过缓，心室率在50次/分钟以下者，术前可用阿托品0.5~1mg，必要时需放置临时性心脏起搏器；④急性心肌梗死的病人发病后6个月内不作择期手术。6个月以上无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3~4周后手术。
5。肺功能障碍：术前肺功能不全的病人，术后肺部并发症如低氧血症、肺不张和肺炎的发
生率增加。长期吸烟史、重度咳嗽病史、肥胖、年龄超过60岁、胸部或上腹部大手术，以及慢性阻塞性肺病、支气管扩张、麻醉时间超过3小时等均是术后肺部并发症的易感因素。凡有肺功能不全的病人，术前都应该做血气分析、肺功能检查、胸部X线片和心电图等。
术前准备，包括：①停止吸烟2周，病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸
道分泌物；②应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有良好作用；③经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管黏膜水肿④痰液稠厚的病人，可采用雾化吸入，或使用药物使痰液稀薄，易于咳出。经常咳脓痰的病人，术前3~5日使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出；⑤麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。使用减少呼吸道分泌物的药物(如阿托品)也要适量，以免增加痰液黏稠度，造成排痰困难；⑥重度肺功能不全及并发感染者，必须采用积极措施，改善肺功能、控制感染后才施行手术；⑦急性呼吸道感染者择期手术应推迟至治愈后1~2周，如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。
6。肝疾病：肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。鉴于肝病病人可以无明确的肝病史，亦无明
显的临床表现，因此病人术前都应做肝炎标记物检测及肝功能检查，以便了解或发现事实上存在的肝功能损害，对有明显肝功能损害的病人还应检测吲哚菁绿15分钟血浆滞留率评估肝储备功能。一般来说，肝功能轻度损害者不影响手术耐受力；肝功能损害较严重，手术耐受力则显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术；肝功能有严重损害者，如有明显营养不良、腹水、黄疸等，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。术前可给予高糖、高蛋白质饮食以改善营养状况。可静脉滴注10%葡萄糖l00oml、胰岛素20U、10%氯化钾20ml混合液以增加肝糖原储备。必要时可输人体白蛋白制剂小量多次新鲜血液、各种维生素(如维生素B、C、K等)，以纠正贫血、低蛋白血症，增加凝血因子等，改善全身情况。有胸、腹水时，应限制钠盐，同时用利尿剂。
7。肾疾病：麻醉、手术创伤、某些药物等都会加重肾脏负担所以应常规检测病人的术前肾
功能状况。可依据24小时内肌酐清除率和血肌酐将肾功能损害分为轻、中、重三类。轻、中度肾功能损害者，经过适当的内科处理，一般能较好地耐受手术；重度损害者只要在有效
的透析疗法的保护下，也可以相当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。
8。糖尿病：糖尿病病人的手术耐受力差，术后感染等并发症发生率增高，术前应控制血糖，
纠正水、电解质和酸碱平衡失调改善营养状况。对糖尿病病人术前评估包括糖尿病慢性并发
症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况，并作相应处理：①仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。②口服降糖药的病人，应继续服用至手术前夜；如口服长效降糖药，应在术前2~3日停服，改为胰岛素皮下注射，每4~6小时1次维持血糖轻度升高状态(5.6-11.2mmo/L)较为适宜。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素。③平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢，术前抽血作空腹血糖测定后，开始静脉滴注5%葡萄糖溶液，取平时清晨胰岛素用量的1/3~2/3作皮下注射。术中可按5:1比例(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入胰岛素。术后根据每4~6小时血糖测定结果调整胰岛素用量继续维持血糖在轻度升高水平，注意防范危险性更大的低血糖。④伴有酮症酸中毒的病人，需接受急诊手术，应尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低血钾)。
9。肾上腺皮质功能不全：除慢性肾上腺皮质功能不全的病人外，凡是正在用激素治疗或近
期内曾用激素治疗1~2周者，肾上腺皮质功能可能有不同程度的抑制。应在术前2日开始用氢化可的松，每日mg；第3日即手术当天，给mg。术中、术后根据应激反应(低血压)情况决定激素用量及停药时间。
10。免疫功能缺陷：各种感染、营养不良、恶性肿瘤、结缔组织病、衰老、内分泌系统疾病、长期使用肾上腺皮质激素、某些抗生素、抗肿瘤药物、放疗以及外科手术等都可引起病人的免疫功能缺陷。尽管各自的发病机制不尽相同，但共同特征是抗感染能力低下，易发生反复感染。术前应立即进行必要治疗，以保证围术期顺利度过。除加强营养、纠正贫血等一般支持疗法及合理选用抗生素外，最主要的是根据需要进行针对性的免疫补偿治疗，如应用丙种球蛋白、高效价免疫球蛋白、胸腺肽、转移因子、干扰素、中医中药等。
11。老年人：WHO将65岁以上者称为老年人，我国的标准目前仍为60岁以上。由于现代
外科学和老年医学的发展，单纯年龄因素已不成为手术的禁忌。在没有心血管、肾或其他系统重疾病的情况下，老年人进行一般大手术的危险性仅有轻度增加。然而，由于其各种脏器的生理功能减退，对手术的承受能力较年轻人明显减弱；此外，伴随衰老出现的一些常见病，如冠心病、高血压、肺部感染、糖尿病等，对手术也会产生不利影响，手术本身也会引起这些伴随病的恶化。再者，手术还有可能使一些化验检查属正常范围、无明显临床症状的老年性生理功能衰退由功能性变化演变为器质性疾病，从而成为围术期的主要危险。因此，老年人的术前准备应更加广泛、充分，除全面体格检査和常规化验外，应对心、肺、肝、肾等主要脏器功能进行测定，并对合并疾病给予适当治疗，对病人作全面分析，最后判断能否耐受手术并预测手术的危险性。还应合理应用抗生素预防及治疗感染。存在营养不良及水和电解质平衡失调时，应测算出病人所需的热量、蛋白质和水、电解质补充的精确数值，并要注意静脉输液不要过量。
12。妊娠妇女：妊娠妇女患外科疾病需行手术治疗时，围术期处理除外科医师外，应该有产
科医生、新生儿科医生共同参与，同时应加强与家属及病人的沟通。由于外科疾病本身对母、胎会产生影响，以及围术期一系列必需的外科处理或合并症等的影响，病人可能会发生流产或早产，应予以密切注意并采取积极的防治措施。但必须将外科疾病本身对母、胎的影响放在首位考虑。
(三)会诊
必要时，术前请相关科室会诊评估。
吴宪佳赞赏
