本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第６期
结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来随着人们饮食习惯的变化，其发病率逐年上升，全球每年新发结肠癌人数约１０００万［１］。结肠癌的治疗是以手术为主，辅以术后放、化疗、靶向治疗等综合治疗。自１９９１年Ｊｏｃａｂｓ等［２］开展首例腹腔镜下结肠手术以来，腹腔镜结直肠癌切除术获得较快发展。笔者认为：重视脏层与壁层筋膜之间的潜在解剖间隙，保持结肠系膜的完整性，注重血管根部的高位结扎，从而达到完整切除的目的非常重要。本研究回顾性分析２０１２年１１月至２０１４年６月我科收治的８４例行腹腔镜中间入路右半结肠癌根治术患者的临床资料，旨在总结该手术方式的技巧及要点。1资料与方法１．１ 一般资料
本组右半结肠癌患者８４例，男４４例，女４０例；年龄３８～８２岁，平均年龄６２岁。术前均经结肠镜和活组织病理学检查确诊为结肠腺癌。肿瘤部位：回盲部４２例，升结肠２９例，结肠肝曲１３例。肿瘤大小：１．２ｃｍ×１．５ｃｍ～６．６ｃｍ×５．５ｃｍ。肿瘤Ｄｕｋｅｓ分期：Ａ期１５例，Ｂ期４４例，Ｃ期２５例。ＴＮＭ分期：Ⅰ期１５例，Ⅱ期４４例，Ⅲ期２５例。本研究通过我院伦理委员会审批，术前患者及家属签署手术知情同意书。
１．２ 纳入标准和排除标准
纳入标准：术前评估肿瘤未侵犯周围组织，可切除者；术前无肠梗阻者；无严重心、肺、肝、肾等合并疾病能耐受手术者。
排除标准：Ｄｕｋｅｓ分期Ｄ期合并转移者；肿瘤直径＞１０ｃｍ者［３］；肿瘤晚期已有相关并发症者（肠梗阻、肠穿孔、形成冰冻盆腔等）；患有基础疾病，手术存在较大风险，患者及其家属拒绝治疗者。
１．３ 手术方法
１．３．１ 麻醉与体位：所有患者采用气管插管全身麻醉。患者取仰卧位，头高脚低倾斜１５～３０°，水平分腿固定，呈“大”字形。气腹压力为１２～１５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），应避免使用Ｎ２Ｏ，完成气腹后手术台向左倾斜１５～３０°。
１．３．２ 戳孔选择：采用５孔法，脐下３．０ｃｍ作一纵形切口（取标本时可顺延切口），置入１０ｍｍ戳卡和３０°镜作为观察孔，左侧锁骨中线肋缘下置入１２ｍｍ戳卡为主操作孔，右侧锁骨中线肋缘下、麦氏点及反麦氏点作为辅助操作孔。术者位于患者左侧，第一助手位于患者右侧，第二助手位于患者两腿之间；或术者位于患者两腿之间，第一助手和第二助手分别位于患者右侧和左侧，以前者应用更为广泛。
１．３．３ 手术操作：
（１）探查腹腔。按照由远及近的原则循序探查，最后探查病灶。探查顺序为腹膜肝脏胃、胆囊、胰腺大网膜小肠除肿瘤部位以外的结肠段盆腔及其器官血管根部淋巴结肿瘤原发灶。
（２）手术入路。以肠系膜上静脉外科干为中心的第３站淋巴结清扫是腹腔镜右半结肠癌根治术的手术要点，手术入路采用由内向外、自下而上的中间入路。向外上方牵拉回盲部肠系膜，显露连接回盲部与十二指肠水平部下缘的隆起即回结肠动、静脉的血管投影，沿该投影下方与肠系膜上静脉之间的三角凹陷区（图１）解剖。术者自远端向近端打开右结肠系膜，进入右侧Ｔｏｌｄｔ′ｓ筋膜，骨骼化回结肠动、静脉，至其汇入肠系膜上动、静脉处，清扫回结肠动、静脉根部的淋巴结及脂肪组织，游离回结肠动、静脉，并分别夹闭根部后离断（图２，３）。
（３）淋巴结清扫。于肠系膜上静脉前方打开血管鞘，自下而上进行分离，至肠系膜上静脉外科干并将其骨骼化，清扫外科干周围淋巴结，显露右结肠静脉与胃网膜右静脉，在右结肠静脉根部予以夹闭后离断。在肠系膜上动脉发出的右结肠动脉分支水平部处清扫肠系膜上淋巴结，并在该血管根部予以夹闭并离断。继续沿肠系膜上动、静脉向上解剖，显露结肠中动、静脉（图４）及其左、右分支，清扫结肠中动、静脉根部淋巴结，并在结肠中动脉右支根部予以夹闭并离断（图５）。如肿瘤位于肝曲，应扩大切除范围，于结肠中动、静脉根部清扫淋巴结并在其根部予以夹闭并离断。
（４）游离右半结肠。在适度张力下，从肠系膜上静脉的右侧起，切开右结肠系膜后叶，进入Ｔｏｌｄｔ′ｓ筋膜与Ｇｅｒｏｔａ筋膜前层间的潜在间隙进行锐性分离，向上、向外剥离右半结肠，上至十二指肠水平部和胰头前方，切除右Ｔｏｌｄｔ′ｓ筋膜、胰十二指肠前筋膜，显露胰头和十二指肠（图６），完整切除结肠系膜的前后叶并清扫系膜内的淋巴结及脂肪组织（图７）。在此过程中一定要做到层次清晰，如层次正确则组织疏松且易于分离，可避免误入脂肪层而引起难以控制的出血。
（５）离断胃结肠韧带。将原来掀起“兜住”的大网膜拉回下腹腔，于胃结肠韧带中部最为薄弱处切开进入大网膜囊。然后沿胃大弯自左向右将右侧胃结肠韧带离断，向右至结肠肝曲，离断肝结肠韧带，于后方分离达十二指肠水平部和胰头前方的胰周筋膜并用超声刀打开，与外侧、后方的分离水平相贯通。若为结肠肝曲肿瘤，则应尽量靠近胃大弯弓内切除右胃结肠韧带，游离胃网膜右动脉（图８），并于根部将其离断，清扫幽门下淋巴结（图９）。
（６）离断肝结肠韧带。将结肠肝曲向下牵拉，沿肝脏下缘分别离断肝结肠韧带和右膈结肠韧带。肿瘤位于结肠肝曲者，若浆膜已被侵犯，需将右肾周脂肪囊前份切除，暴露纤维膜。经由以上各步，右半结肠可被完全游离出来。
（７）切除右半结肠，回肠与横结肠吻合。术者终止气腹，绕脐做长约５ｃｍ切口（也可用切割闭合器于完全腹腔镜下施行吻合，将脐下穿刺孔适当延长取出组织标本），置入自制切口保护套，将右半结肠提出于直视下离断１０～１５ｃｍ末段回肠和横结肠，选择回肠与横结肠端端、端侧或侧侧等方式进行吻合。再次探查确认无出血后关腹，生理盐水冲洗，于右结肠旁沟处放置腹腔引流管。
１．４ 随访
患者术后采用电话、短信和返院复查方式进行随访，随访时间截至２０１５年３月。
2结果
８２例患者均行腹腔镜右半结肠癌根治术，２例患者中转开腹手术，无围术期死亡。本组患者平均手术时间为１２５ｍｉｎ（１１０～１７５ｍｉｎ），平均术中出血量为５０ｍＬ（３０～１２０ｍＬ），术中平均淋巴结清扫数目为１７枚（１３～２０枚）。术后患者平均胃肠道恢复时间为５２ｈ（２４～７２ｈ），无输尿管、十二指肠损伤，无吻合口瘘、腹腔脓肿、切口感染等手术相关并发症发生，患者平均住院时间为６ｄ（５～１０ｄ）。７２例患者术后获得随访，中位随访时间为２１个月（１２～２８个月），随访期间患者无切口及戳孔肿瘤转移。
3讨论
继全直肠系膜切除术（ｔｏｔａｌｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＴＭＥ）被认定为手术治疗直肠癌的标准术式之后，２００９年，Ｈｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒ等［４］提出了全结肠系膜切除术（ｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｏｃｏｌｉｃｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＣＭＥ）的概念。２０１１年，Ｂｅｒｔｅｌｓｅｎ等［５］最先报道了腹腔镜下结肠癌ＣＭＥ，引起业界的广泛
腹腔镜中间入路右半结肠癌根治术成功的关键在于正确找到手术入路［８］。结肠血管变异较大，但回结肠血管的出现率为１００％［９］。因此，笔者选择回结肠血管与肠系膜上静脉之间的凹陷三角区域作为常规手术入路；而部分未能经中间入路行手术治疗患者被迫选择外侧路入。肥胖、局部存在粘连及肠系膜肥厚患者，术前、术中还应控制液体量，尽可能减少肠系膜水肿，笔者常采用回结肠动脉下方作为手术入路。Ｗｅｓｔ等［１０］的研究结果发现：Ⅲ期结肠癌患者可从ＣＭＥ中获益，而Ⅰ、Ⅱ期患者则不能。陈炜［１１］认为：侧方入路可降低结肠癌根治术的手术难度、缩短手术时间、减少出血量，适合肥胖患者。但笔者团队则认为：结直肠癌根治术采用中间入路更符合肿瘤手术的无瘤原则，同时直接结扎根部血管可清扫更多淋巴结，还能减少术中出血量，手术操作更容易进入Ｔｏｌｄｔ′ｓ及Ｇｅｒｏｔａ筋膜。
戴冬秋［１２］的研究结果发现：结肠癌的淋巴结分为肠旁淋巴结、中间淋巴结、主淋巴结、中枢淋巴结及其他淋巴结，其淋巴结按顺序转移，也存在“跳跃式”转移。同时有研究结果还发现：结肠癌淋巴结清扫总数及淋巴结转移阳性比与患者５年生存率相关［１３－１５］。因此，术者术中清扫足够多的淋巴结不仅可更好地指导患者后续治疗，还能改善患者预后，符合无瘤原则。结肠癌术后标本完整性也是评估手术的重要因素［１６－１７］。本组患者行结肠癌Ｄ３根治术清扫淋巴结更加彻底，在正确的间隙对手术标本的完整切除也符合ＣＭＥ的治疗原则。
笔者总结腹腔镜右半结肠癌根治术的手术操作要点包括：（１）无梗阻症状的右半结肠癌患者，术前无需静脉补液，可减少组织水肿对腹腔镜手术的影响。（２）根据肿瘤位置在术前需确定手术范围，预先设计清扫区域及有计划地离断供养血管。（３）准确找到手术入路。（４）术中无需过分裸化血管，准确找到血管根部并离断即可完整清扫淋巴结，对于特殊部位的肿瘤需注意清扫相关部位淋巴结［１８］。
综上，腹腔镜中间入路右半结肠癌根治术可缩短手术时间、降低超声刀的消耗，能有效控制术中出血量，保证良好手术视野，还能降低肿瘤血液种植转移的风险。术中清扫尽量多的淋巴结不但能指导患者后续治疗，还可有效改善其预后。
参考文献(略)
（收稿日期：２０１５-０４-１５）
（本文编辑：赵蕾）
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