接上期
47/M，腹痛7天，加重2天，既往体健。
诊断：急性坏疽性胆囊炎
胆囊穿孔
弥漫性腹膜炎
急性胆囊炎是指一种与胆囊炎症相关的右上腹疼痛、发热和白细胞增多的综合征，通常与胆石病相关。
急性胆囊炎患者通常诉有腹痛，最常位于右上腹或上腹正中。疼痛可放射至右肩或背部。典型的急性胆囊炎疼痛持续时间较长(超过4-6小时)、稳定且剧烈。相关主诉可能包括恶心、呕吐和厌食。
若患者表现为右上腹或上腹正中疼痛、发热和白细胞增多，应当怀疑为急性胆囊炎。墨菲征阳性则支持该诊断。然而，仅根据病史、体格检查和实验室检查发现不足以做出诊断。确诊需要证实胆囊壁增厚或水肿、超声墨菲征阳性或者是胆道闪烁显像中胆囊无法充盈。
急性胆囊炎诊断流程：
必须将急性胆囊炎与良性的胆绞痛区分开来，胆绞痛的疼痛类型与急性胆囊炎相似。大多数发生急性胆囊炎的患者既往都曾有过胆绞痛发作。下述特征可能有助于鉴别胆绞痛发作和急性胆囊炎，但此类患者通常需要通过影像学检查来帮助确诊：
?胆绞痛的典型表现为疼痛逐渐加强，然后完全消退。当胆囊松弛，结石从胆囊管退回胆囊时，疼痛消退。若右上腹疼痛发作持续超过4-6小时，应怀疑为急性胆囊炎。
?患者出现全身症状时(如，不适或发热)，则更可能是急性胆囊炎。
?胆绞痛患者在检查时无腹膜炎体征，且实验室检查结果正常。
●不经治疗的情况下，胆囊炎的症状可能会在7-10日内缓解。然而，并发症发生率较高因此疑似急性胆囊炎的患者需接受根治性治疗(如，胆囊切除术)。急性胆囊炎最常见的并发症是胆囊坏疽(多达20%的病例)及随后的穿孔(占2%的病例)。
坏疽—坏疽性胆囊炎是胆囊炎最常见的并发症，尤其见于年龄较大的患者、糖尿病患者或延迟就医的患者。除了胆囊炎的其他症状外，如果患者还存在脓毒症样特征则提示坏疽性胆囊炎，但术前可能不会怀疑存在坏疽。
穿孔—胆囊穿孔通常在胆囊坏疽之后出现。穿孔常为局限性，导致胆囊周围脓肿。较少见情况下，穿孔会殃及腹膜，从而导致弥漫性腹膜炎。此类病例的死亡率较高。
胆囊肠瘘—胆囊肠瘘可能由胆囊穿孔直接穿入十二指肠或空肠所致。相比于急性胆囊炎，瘘的形成更多是由胆结石导致的长期压迫性坏死引起。
胆石性肠梗阻—胆结石经胆囊肠瘘进入肠道可能导致机械性肠梗阻，通常发生于回肠末端(胆石性肠梗阻)。
气肿性胆囊炎—气肿性胆囊炎是由产气微生物(如，魏氏梭菌)引起胆囊壁继发感染所致。其他可能被分离出的微生物包括：大肠埃希菌(15%)、葡萄球菌、链球菌属、假单胞菌属和克雷伯菌属。
受累患者通常是40-70岁的男性，其中约有1/3-1/2为糖尿病患者。大约1/2的患者存在胆结石。
（以上资料来自于uptodate）
下一期
陈某某，56，M，
主诉：间断憋气50天，加重伴发热19天
现病史：云南旅游第2天出现活动时憋气，休息后好转，症状间断出现，无其他伴随症状，未治疗。旅游9天回家后仍有症状，快速走路及上2楼即出现，休息时无症状。19天前开始发热，Tmax38.5℃，寒战，伴有夜间出汗明显，憋气较前加重，持续时间长，无明显咳嗽、咳痰症状。外院胸片:双肺纹理增强、紊乱、模糊，双肺野大片片状密度增高影，边缘欠清。考虑“肺部感染”予青霉素x2天+头孢x2天，未见好转。吉医院：ABG：PH7.45，PCOmmHg，POmmHg
血常规：WBC7.53x/L，NE80%，EOS%正常（具体不详）HBg/l，PLTx/L
炎性指标：ESR83mm/h，hs-CRP48.2mg/L，PCT0.09ng/ml
凝血、肾功、肝酶、心肌酶、NT-proBNP正常
ALB22.3g/l
肿瘤指标：CA.64U/L，余阴性
免疫指标：免疫球蛋白、补体、ANCA、RF均阴性
感染指标：G试验阴性，多次痰培养、抗酸、癌细胞阴性
肺部CT（11-25）：双肺炎性病变，不除外特殊感染所致，双肺下叶局限性肺气肿，纵膈及双肺门多发淋巴结略肿大，胸主动脉硬化，肝内多发囊肿。
肺功能：中度混合型通气功能障碍，弥散功能极重度降低，支气管舒张试验阳性。
ECHO：左室舒张功能降低。
PET/CT：双肺改变，考虑感染性疾病伴肺泡出血，建议治疗后复查以除外隐匿性恶性肿瘤；纵膈淋巴结炎性增生；胃壁增厚伴代谢性增高。胃镜除外恶性；盆腔积液；肝囊肿，肝大，代谢不高；脾大伴代谢增高，考虑反应性改变。
考虑重症肺炎
治疗：氨苄西林、莫西沙星、阿昔洛韦、多索茶碱、布地奈德、异丙托溴胺、沙丁胺醇（具体疗程、剂量不详）
2天前加用伏立康唑
近4天无发热，静息状态下仍有憋气
入院情况：T37.2℃，P12次/分，BP/70mmHg，SpO%（储氧面罩）
查体：神志清楚，自主体位，全身浅表淋巴结无肿大，双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。
ABG：PH7.，PCO.3mmHg，PO.4mmHg，cLac1.9mmol/l。
血常规：WBC8.72x/L，NE%68.6%，LY%21%，EOS%7.1%，HBg/l，PLTx/L。
肝肾功：ALB30g/l。
心脏指标：NT-proBNPpg/ml。
凝血：PT13.3s，APTT30.7s，D-Dimer2.27mg/L
PCT＜0.5ng/ml，hs-CRP44.12mg/l，ESR88mm/h
如您是接诊医师，如何评估及处理？
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