急性胰腺炎
急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、出血、水肿甚至坏死的炎症反应，临床以急性上腹痛、发热、恶心、呕吐和血胰酶增高等为特点。
一、病因和发病机制
1．我国急性胰腺炎最常见的病因是胆石症，其原理是共同通道学说；西方为过量饮酒。
2．急性胰腺炎最常见的诱因为暴饮暴食。应注意“病因”和“诱因”的区别。
3．共同通道学说：共同通道受阻→胰管内高压→胰腺腺泡细胞破裂→胰液外溢→胰酶激活→自身消化。其中最先被激活的酶是胰蛋白酶。正常情况下，当胰液进入十二指肠后，在肠激酶作用下，首先激活胰蛋白酶原（发病的主要因素），形成胰蛋白酶，在胰蛋白酶作用下使各种胰消化酶原被激活为消化酶，对食物进行消化-在某些情况下也对自身消化。
一旦各种消化酶原激活后，其中起主要作用的活化酶有磷脂酶A2（细胞毒作用-胰腺坏死）、激肽释放酶或胰舒血管素、弹性蛋白酶（破坏胰腺导管和血管壁-出血坏死）和脂肪酶（释放出脂肪酸-与钙离子结合-难治性低钙血症）。
二、病理改变：基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿、充血、出血和坏死。
1．急性水肿性胰腺炎：病变轻，多局限于体尾部。胰腺肿胀变硬，充血，被膜紧张，其下有积液。腹腔内脂肪组织可见白色皂化斑。腹水淡黄色。有时可发生局限性脂肪坏死。
2．急性出血坏死性胰腺炎：病变以实质出血、坏死为特征。胰腺肿胀，呈暗紫色，坏死灶呈灰黑色。腹腔内可见皂化斑和脂肪坏死灶，腹膜后广泛组织坏死。晚期坏死组织合并感染形成胰腺或胰周脓肿。
三、临床表现
1．症状
①腹痛：主要表现和首发症状。常于饱餐和饮酒后突然发作。疼痛部位多位于中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可缓解。呕吐后腹痛不缓解为其特点。
②恶心、呕吐和腹胀：呕出食物和胆汁，吐后腹痛不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。
③低血压或休克：常在重症胰腺炎时发生。
④水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢紊乱：常有代酸、低钾、低镁、低钙。
⑤手足搐搦，可因低血钙引起。机制：大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，钙大量消耗所致。
2．体征
（1）轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，可有腹胀和肠鸣音减少，无腹肌紧张和反跳痛。
（2）重症急性胰腺炎：上腹或全腹明显压痛，并出现腹肌紧张压痛和反跳痛。肠鸣音减弱或消失，并可出现移动性浊音。伴有麻痹性肠梗阻可有明显腹胀，腹水常呈血性，淀粉酶明显升高。两个特殊体征：①Grey-Turner征：因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入到腹壁下，致两侧胁腹部皮肤表现为暗灰蓝色。②Cullen征：脐周皮肤青紫，机制同Grey-Turner征。
四、主要全身并发症及局部并发症
胰腺炎并发症
表现
全身
ARDS
突起发作、进行性呼吸窘迫、发绀等，常规氧疗不能缓解
急性肾衰
少尿、蛋白尿和血尿素氮、肌酐进行性增高等
心血管系统
心力衰竭、心包积液和心律失常
消化道出血
上消化道出血：常因应激性溃疡或黏膜糜烂所致
下消化道出血：可因胰腺坏死穿透横结肠所致
局部
胰腺脓肿
起病2～3周后，由于胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。表现为腹痛、高热、上腹肿块和中毒症状
假性囊肿
病后3～4周形成，由于胰液和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致。多位于胰腺体尾部，可压迫邻近组织引起相应症状。囊壁仅见坏死肉芽和纤维组织，无上皮，囊肿穿破可致胰源性腹水
五、辅助检查
临床特点
备注
血淀粉酶
2～12小时开始升高、24h达高峰、持续3～5天
淀粉酶高低与病情不平行
尿淀粉酶
12～14小时开始升高、持续1～2周
尿淀粉酶水平可受患者尿量的影响
血清脂肪酶
24～72小时开始升高、持续7～10天
就诊较晚者有诊断价值，特异性较高
C反应蛋白
胰腺坏死时，CRP明显升高
有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性
血糖
10.0mmol/L提示胰腺坏死，预后不良；11.2mmol/L提示重症胰腺炎
血钙
＜2mmol/L提示重症急性胰腺炎；＜1.5mmol/L提示预后不良
B超
作为初筛检查。后期对胰腺脓肿和假性囊肿有诊断意义
增强CT
诊断胰腺坏死的最佳方法
注意：①急性胰腺炎时，最有诊断价值的检查是血淀粉酶测定，最早出现异常的检查指标是血淀粉酶。②急性胰腺炎时，能够判断病情严重程度的检查指标是血钙（2mmol/L）、血糖（11.2mmol/L）。③急性胰腺炎时，诊断胰腺坏死的最佳方法是胰腺CT，尤其是增强CT。
监测指标
病理生理改变
白细胞升高
炎症或感染
C反应蛋白＞mg/L
炎症
血糖＞11.2mmol/L
胰岛素释放减少，胰腺坏死
TB、AST、ALT升高
胆道梗阻、肝损伤
白蛋白下降
大量炎症渗出、肝损伤
BUN、肌酐升高
休克、肾功能不全
血氧分压下降
ARDS
血钙＜2mmol/L
钙内流入腺泡细胞，胰腺坏死
血Na、K、pH异常
肾功能受损、内环境紊乱
六、诊断与鉴别诊断
1．诊断：急性胰腺炎=饱餐、酗酒史+上腹痛向腰背部放射+血淀粉酶升高，辅以B超或CT检查。
2．有以下表现应按重症胰腺炎处置：①临床症状：四肢厥冷、烦躁不安、皮肤呈斑点状等休克症状；②体征：腹膜刺激征、腹肌强直，Grey-Turner征或Cullen征；③实验室检查：血钙明显下降（2mmol/L以下），血糖＞11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔诊断性穿刺：发现高淀粉酶活性的腹水。
3．鉴别诊断：消化性溃疡穿孔、胆石症、急性胆囊炎、急性肠梗阻、心肌梗死等。
七、内科治疗
禁食、胃肠减压
为急性胰腺炎的基础治疗。持续胃肠减压可防止呕吐、减轻腹胀并增加回心血量
营养支持
如无肠梗阻，应尽早行空肠置管肠内营养（EN）
补充体液
积极补足血容量，注意维持热能供应，维持水电解质和酸碱平衡
防治休克
急性胰腺炎最常见的并发症就是休克，因此补充体液，防治休克是关键
止痛
可给予哌替啶，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛
抗生素
并非必要；如合并感染，需选用1～2种抗生素
抑制胰腺分泌
首选生长抑素类药物（奥曲肽）
抑制胰酶活性
仅适用于重症胰腺炎早期。可选用抑肽酶、加贝酯
八、外科治疗
1．手术适应证：①虽经合理支持治疗，临床症状继续恶化；②暴发性胰腺炎经过短期（24小时）非手术治疗多器官功能障碍不能得到纠正；③胆源性胰腺炎；④不能排除其他急腹症；⑤胰腺和胰周坏死组织继发感染；⑥病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。
2．手术方式：①最常用的是坏死组织清除+引流术，同时行胃造瘘、空肠造瘘（肠内营养通道），酌情行胆道引流术。②若继发肠瘘，可将瘘口外置或行近端造瘘术。③形成假性囊肿者，可酌情行内、外引流术。④伴有胆总管下端梗阻或胆道感染的重症急性胰腺炎，宜急诊或早期（72小时内）手术。
在中国，急性胰腺炎最常见的病因是
A．暴饮暴食
B．酗酒
C．胆道结石病
D．胃肠炎
E．甲状旁腺功能亢进
男性，40岁，上腹痛2d，呕吐，腹胀，血淀粉酶U（Somogyi），血压80/50mmHg，脉搏次/分，最可能的诊断是
A．急性肾功能衰竭
B．急性胰腺炎
C．急性心肌梗死
D．急性胃炎
E．急性肝炎
提示重症胰腺炎的体征是
A．Courvoisier征阳性
B．肝浊音界消失
C．Grey-Turner征阳性
D．Murphy征阳性
E．肝区叩击痛阳性
鉴别水肿型和出血坏死型急性胰腺炎，下列哪项意义不大
A．血清淀粉酶增高
B．血钙降低
C．血清正铁血红蛋白阳性
D．胁腹部及脐周皮肤出现紫色瘀斑
E．发病后很快出现休克
（5～6题共用题干）
男，45岁。酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐。体检腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血压75/55mmHg，脉搏次/分。
应首先选择的检查是
A．血、尿常规
B．尿淀粉酶
C．胸腹部X线
D．血清淀粉酶
E．腹部B超
对诊断困难者应进一步采取
A．剖腹探查
B．ERCP检查
C．抗感染治疗下严密观察
D．抗休克治疗
E．腹腔穿刺
1．C；2．B；3．C；4．A；5．D；6．E；
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