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胃肠营养可选择肠内营养或肠外营养两种方式。与肠外营养比较，肠内营养的技术和设备要求较低，费用也较全静脉营养支持低。因此，营养支持应首选肠内营养。
医院消化科主任张亚历教授
本报记者王雪敏
目前，营养支持在消化领域应用较多，当正常食物不能满足患者（手术、发热、代谢性疾病、肿瘤患者）需要，导致患者营养绝对或相对不足时，就需要胃肠营养支持。总的来说，实施营养支持要做好以下3步——
1计算营养处方
医院消化科主任张亚历教授指出，计算胃肠营养的处方，应遵循“四三二一”原则。即4个需要量的计算：包括液体量、热量、蛋白质（氮）和电解质；3个比例：糖/脂肪供能比、热卡/氮比、糖/胰岛素比；2个选择：中链/长链脂肪酸、芳香/支链氨基酸；1个原则：个体化（年龄、性别、体重、疾病、营养、生命体征）。
“蛋白质需要量的计算，是营养处方的首要步骤。在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）的比例一般应保持在-∶1。”张亚历说。
一般来说，热量可通过Harris－Benedict公式进行计算，即BEE（kcal/d=66.5+13.8W+5H－6.8A(男)；BEE（kcal/d）=66.5+9.6W+1.8H－4.7A(女)。据张亚历介绍，临床上多将患者分为3级以计算需氮量：
①正常或轻度营养不良患者，NPC∶N（非蛋白热卡∶氮，热氮比）应维持在∶1，其中热量需补充20~25kcal/kg·d，蛋白质需充0.6~1.0g/kg·d（0.15g氮）；
②中度营养不良患者NPC∶N应维持在∶1，其中热量需补充25~30kcal/kg·d，蛋白质需补充1.0~1.5g/kg·d（0.2g氮）；
③高代谢、应激状态患者NPC∶N应维持在90~∶1，其中热量需补充30~35kcal/kg·d，蛋白质需补充1.5~2.0g/kg·d（0.3g氮）。
计算出需氮量和热量后，再按照糖脂比（一般为1∶1）分别计算所需糖和脂肪量。张亚历认为，不能单纯按部就班地计算出各种需要量，还应根据患者个体特点进行相应的调节，如体温每升高1℃，总热量相应增加10%；女性患者总热量相应减少10%；年龄大于70岁患者，总热量相应减少10%。此外，应视情况添加水溶性和脂溶性维生素、钠钾钙镁等电解质及微量元素。
2配制液体
据了解，目前临床上常用的肠内营养的营养配方有很多，医师应根据患者情况给予补充。其中，多聚配方中含未被水解的碳水化合物、蛋白以及甘油三酯，适用于肠道功能正常者；单聚配方中的营养底物预先被水解，可以应用于消化功能受损者（如胰腺炎患者）；免疫配方中含有精氨酸、谷氨酸、ω－3脂肪酸等疾病特异性营养配方，可有针对性地应用于某些特殊患者如恶性肿瘤患者；此外，还有一些商品化配方等。
关于肠外营养的输注，单瓶输液的应用存在着一些不足。首先，由于使用多个输液管，增加了感染发生的机会；其次，多个输液瓶的使用，增加了配液操作误差的危险。张亚历认为，肠外营养全合一全营养方式能改善氮平衡，作用明显优于单瓶输注。同时，全合一“三腔袋”的使用，可减少导致医源性感染的危险，减少护理环节和对护理、医疗资源的占用，有效、安全、方便而经济。
3选择途径
胃肠营养可选择肠内营养或肠外营养两种方式。据张亚历介绍，肠内营养是经胃肠道，以口服或管饲（鼻胃管、鼻肠管或胃及空肠造瘘管）的方式来补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施。“针对进食困难的患者，可在术中留置鼻空肠管，置于距离屈氏韧带或胃空肠吻合口60cm处；也可通过经皮内镜下胃造瘘术（PEG），将营养物质直接注入肠道。”
中国工程院院士黎介寿认为，营养支持的最高原则是“尽量使用功能正常的肠道”。肠内营养可使患者获益更多。首先，它可改善和维持肠道黏膜细胞结构的完整性，维持肠黏膜的屏障功能，从而防止肠道细菌移位；其次，它可促进肠蠕动的恢复，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症的发生；再次，营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白；此外，在同样能量和氮摄取条件下，应用肠内营养支持时，患者体重的维持和增加均优于全静脉营养。
与肠外营养比较，肠内营养的技术和设备要求较低，费用仅为全静脉营养支持的1/10。因此，营养支持应首选肠内营养，仅当患者需要禁食、无法进行或耐受肠内营养，胃肠消化或吸收功能受损以及肠梗阻或形成肠瘘，不能进行肠内营养时才进行肠外营养。
资料来源：
医药经济报/年/10月/18日/第D04版
本报记者王雪敏
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