1、案件经过
年10月13日，刘某某因“反复右上腹痛10余年，复发10余天”医院就诊。医院诊断为“胆囊炎、胆囊结石”，遂于年10月16日行腹腔镜胆囊切除术。术后引流管流出大量鲜血和胆汁，医院未予特殊处理。年11月3日，医院拔除引流管，11月5日，刘某某出院。
年1月4日，医院就诊。医院行MRCP检查，提示胆总管上段局部截断。1月5医院行ERCP+乳头针状刀旋切+ERC+EST+取石+狭窄扩张术，后又行胆道支架植入术。
年8月6日，刘某某因反复右上腹胀痛加重一周，医院就诊，医院给予支持对症治疗出院。
年10月6日，刘某某因反复右上腹胀痛医院就诊。医院行“ERCP+支架取出术”。
年2月18日，刘医院就诊，医院诊断为“胆总管狭窄、胆道炎性狭窄、胆总管结石、胆管癌、肝囊肿、胆囊切除术后”，予简单处理后，刘某某出院。
年2月28日，刘某某医院就诊，医院行“ERCP+扩张+支架植入术”。
年9月3日，医院医院就诊，医院予行“ERCP+拔除内支架+柱状气囊扩张+3ERBD术”。术中见肝门部胆管环形狭窄。
年8月27日，医院医院行“胆管可回收金属支架植入术（EMBE）”。
2、审理经过
患方观点：医方手术操作不当，导致患者胆道损伤，医方应当承担完全责任。
医方抗辩：慢性胆囊炎、胆囊结石诊断明确，行腹腔镜手术无禁忌症，术后引流管流出胆汁样液体考虑系迷走胆管损伤引起的小胆漏，初期量多可能是混有术中的冲洗液和手术后创面的渗出液，予通畅引流、足量补液、预防感染，符合治疗原则，治疗有效。患者出院时无明显不适主诉，无黄疸表现，无腹痛腹胀，复查肝功能正常，切口及引流愈合良好，其目前的症状与医方的医疗行为无因果关系。
扬州市医学会鉴定意见：患者因“反复右上腹痛10余年，复发10余天”医院就诊，诊断“慢性胆囊炎、胆囊结石”正确，行腹腔镜手术有适应症，但术者对胆道损伤风险认识不足。患者术前无黄疸，术后引流管流出较多胆汁并持续较长时间，提示胆道损伤与手术有关。医方的医疗过错与患者目前的人身损害后果之间存在因果关系。医院对患者人身损害后果负完全责任。
法院判决医院赔偿刘某某各项损失共计39万余元。
3、律师点评
本案是一起因腹腔镜胆囊切除术引发胆管损伤的医疗损害赔偿责任纠纷案件。
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）是胆道外科常用的手术，传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症，导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题。自从腹腔镜胆囊切除手术发展以来，此术式迅速为外科医师及病患所接受。但腹腔镜胆囊切除术尤其在刚开始的阶段也会产生各种各样的并发症，也有一定的死亡率及中转开腹手术率。据统计，美国的腹腔镜胆囊切除术的死亡率达0.04%，中国大概在1%左右，这是早期报道。随着技术的进步和医生水平的提高，腹腔镜胆囊切除术的病死率跟并发症都在逐渐下降。但仍会有一定的并发症存在。腹腔镜胆囊切除术的常见并发症主要表现在胆管损伤、血管损伤、肠管损伤、术后胆漏，还有术后出血，尤其是胆管损伤占腹腔镜胆囊并发症比例最高，同时也是最严重的并发症。
腹腔镜手术最常见的并发症为胆管损伤，尤其是肝门部胆管损伤是LC最严重的并发症之一，必须高度警惕，认真加以避免。主要是胆囊三角解剖关系不清及先天性解剖变异，LC手术操作时使用电钩分离胆囊三角，热传导导致胆总管撕裂、横断和电凝烧伤。当镜下解剖结构清晰时，如若是过于自信，心理过于放松，用经验来替代常规，或者是在遇到结构不清楚或操作困难等情况时，过于自负，自认为经验足够丰富而不愿意改为剖腹手术，则极易导致胆管损伤的发生。预防胆管损伤的必要条件是能够在术中正确判断解剖关系。手术医师应十分熟悉胆囊区域的解剖结构，尤其是能熟练掌握肝外胆道系统、肝门处血管及胆管解剖及病理知识，同时应根据情况进行钝锐分离，要避免盲目的分离大块组织及进行大块组织的电切电凝，防止肝外胆管大面积烧伤。为了避免肝外胆管牵拉成角造成部分或全部肝外胆管被钳闭，在安放胆囊管钛夹时要适当的放松牵拉，术中应注意按规范解剖顺序操作。
术后胆漏是LC手术后的又一并发症，由术后胆漏引起的弥漫性腹膜炎是LC术后死亡的原因之一。胆漏发生的原因是由于术中操作不当，胆囊管夹闭不全，胆囊管残端坏死，迷走胆管，胆道损伤，或夹闭胆囊管残端的钛夹或吸收夹脱落等情况所引起。正确的解剖胆囊三角是预防的关键，胆囊三角分为以胆囊颈管为中心的安全区和以三管汇合区为中心的危险区，只能在安全区进行解剖，分离出胆囊颈管交界区上夹切断，决不能在危险区解剖[3]。操作时要完全解剖出胆囊管后再置夹，以免组织太多，夹闭不全。术后进行胆囊床冲洗完毕后应认真仔细检查，确认无胆漏的发生，如发现有迷走胆管渗胆汁，给予钳夹等处理；疑有胆道损伤应中转手术处理。电凝电切时产生热效应可以造成胆管损伤，故在胆囊三角解剖分离时，尽量避免使用电凝电切，如果使用应缩短电凝时间。
综上，腹腔镜胆囊切除术后并发胆管损伤、胆漏等损还后果，虽然为手术并发症，但无论是根据医疗事故处理条例还是侵权责任法的规定，并发症并非医疗机构绝对的免责事由。如果医疗机构对损害后果的发生存在应当预见而没有预见或者存在可以避免而没有避免的医疗过失，仍然需要对并发症的发生承担过错责任，甚至是完全责任。
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