引用本文：江东根，黄群雄，庞俊，等．单孔经膀胱腹腔镜下前列腺癌根治术39例临床分析[J]．中华外科杂志，，54（10）：-.
单孔经膀胱腹腔镜下前列腺癌根治术39例临床分析
江东根 黄群雄 庞俊 陆敏华 高新
尽管一项为期12年的随访研究结果显示，手术治疗并不能改善局限性前列腺癌患者的全因病死率或肿瘤相关病死率[1]，但当这部分患者伴有膀胱出口梗阻症状时就需要手术干预。尿失禁和勃起功能障碍是影响患者前列腺癌根治术后生活质量的主要并发症[2,3]，目前临床常用的前列腺癌根治术式很难在保证控瘤效果、解除梗阻的同时获得较高的术后控尿率及勃起功能恢复率。因此，我们针对低危局限性前列腺癌开展单孔经膀胱腹腔镜下前列腺癌根治术（transvesicalsingle-sitelaparoscopicradicalpros-tatectomy，TVSSLRP）[4,5,6]，年11月至年6月共完成39例，初步研究结果显示该术式操作安全、控瘤效果可靠，术后控尿及勃起功能恢复快，现报告如下。
资料与方法
一、一般资料
年11月至年6月我科共对39例前列腺癌患者施行TVSSLRP术。患者年龄47～70岁，中位年龄[M（QR）]64（10）岁；体重指数（21.8±3.2）kg/m2。其中2例合并尿潴留，2例合并膀胱结石，7例合并高血压病，2例合并糖尿病。术前血清总前列腺特异性抗原（prostatespecificantigen，PSA）4.2～9.8μg/L，中位数7.9（2.9）μg/L。cT1c期24例，cT2a期15例；所有患者穿刺Gleason评分≤6分。国际勃起功能指数（InternationalIndexofErectileFunction，IIEF-5）评分18～24分，平均（21.7±1.6）分。患者术前均行盆腔MRI检查及核素全身骨扫描排除淋巴结及骨转移。患者术前均未行新辅助内分泌治疗。
二、手术方法
适应证：（1）年龄≤70岁，预期寿命≥10年；（2）穿刺活检病理证实为前列腺癌；（3）D′Amico风险分层等级为低危，即cT1-2a期、Gleason评分≤6分、PSA10μg/L；（4）术前无尿失禁；（5）术前勃起功能正常，即不需药物或机械支持情况下IIEF-5评分≥18[7]。禁忌证：（1）患有显著增加手术风险的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能不良等；（2）严重出血倾向或血液高凝状态；（3）已有骨转移或其他远处转移。
本组手术均由同一手术团队实施。患者静脉吸入复合全身麻醉，取头低足高15°～30°仰卧位。手术关键步骤见图1[5,6]。（1）腹部切口与套管置入：自导尿管注入生理盐水充盈膀胱，于脐与耻骨联合中点做纵行切口，长3～4cm，逐层切开各层至膀胱。经切口置入自制3通道单孔套管至膀胱。（2）切开膀胱颈后唇：远离输尿管开口切开膀胱颈后唇，沿前列腺包膜外后缘切开膀胱肌层，显露双侧输精管和精囊，切口向两侧扩大至膀胱颈5、7点位置。（3）分离输精管和精囊：切开狄氏筋膜前层，分离并切断双侧输精管，游离双侧精囊。切开狄氏筋膜后层，沿直肠前缘、前列腺后缘分离，远端到前列腺尖部。（4）筋膜内分离保留阴茎勃起神经血管束：紧贴前列腺用剪刀分离，将直肠与前列腺间隙分离平面向两侧扩大至前列腺侧韧带。直视下分离出前列腺筋膜内平面，沿此平面用可吸收结扎索分段结扎前列腺侧韧带，剪刀分离至前列腺尖部，于筋膜内保留阴茎勃起神经。（5）控制耻骨后血管复合体和离断尿道：于筋膜内分离平面，由前列腺包膜外两侧向尖部分离。紧贴前列腺表面切断耻骨前列腺韧带，钝性推开耻骨后血管复合体，显露尿道。剪刀锐性横断尿道前、后壁，完整切除前列腺。经单孔套管取出前列腺标本，导尿管气囊注入40ml0.9%氯化钠溶液，牵拉尿管压迫前列腺创面止血。（6）缝合膀胱尿道：平行于膀胱颈切缘外2cm，分别在2～4点、5～7点和8～10点做3个辅助切口，切开黏膜层和浅肌层，以降低膀胱尿道吻合张力。用单向带有倒钩的免打结可吸收缝线连续减张缝合。直视下置入20F导尿管，留置膀胱造瘘管，逐层关闭切口。
图1 单孔经膀胱腹腔镜下前列腺癌根治术的典型病例手术关键步骤图像：1A示切开膀胱颈后唇；1B示分离输精管和精囊；1C示游离前列腺侧壁及筋膜内保留神经血管束；1D示控制耻骨后血管复合体和离断尿道；1E示于膀胱颈切缘外2～4点、5～7点和8～10点切开黏膜层和浅肌层以降低膀胱尿道吻合张力；1F示免打结可吸收缝线连续减张缝合膀胱尿道
三、随访方法
所有患者术后通过门诊及电话定期随访，随访截至年4月。术后每3个月复查血清PSA，血清PSA连续两次升高超过0.2μg/L定义为生化复发；记录术后1、3、6个月时控尿情况，将不使用尿垫或仅是为安全原因考虑使用衬垫定义为正常控尿；IIEF-5评分评估术后3、6、12个月时勃起功能恢复情况，勃起功能恢复定义为自行或服用药物辅助后可完成性生活。
四、统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件对数据进行分析。正态分布计量资料以±s表示，非正态分布的计量资料用M（QR）表示，计数资料用频数和百分比表示。
结果
所有患者手术顺利完成，无中转普通腹腔镜手术，术中无手术相关并发症发生。手术时间（±26）min，术中出血量（±56）ml，无输血患者。术后病理分期pT2a期30例，pT2b期9例，Gleason评分均≤6分，手术切缘均阴性。术后留置尿管时间（11.6±1.4）d，住院日（12.9±4.3）d。随访12～60个月，平均39个月。术后1、3、6个月时控尿率分别为84.6%、97.4%、%；术后3、6、12个月时勃起功能恢复率分别为48.7%、64.1%、76.9%。随访期间1例出现尿道狭窄，行尿道狭窄切开术后治愈。2例出现生化复发，无生化复发生存率94.9%。
讨论
前列腺癌根治术后最常见并发症是尿失禁和勃起功能障碍，其发生率波动范围较大[2,3]，主要与术者经验、术式选择和术中重要神经筋膜组织的保护情况等因素相关，而其中最重要影响因素是术中相关功能神经的保留情况。前列腺周围有3层独立的筋膜结构，即前列腺筋膜、狄氏筋膜和盆内筋膜：前列腺筋膜在后面与狄氏筋膜融合且两者无法区分，侧面与盆内筋膜相融合，在前列腺前方及前外侧则直接与前列腺的纤维肌肉间质相连[7,8]。支配前列腺的神经及血管走行于前列腺筋膜和盆内筋膜间。而所谓的筋膜内游离平面即紧贴前列腺纤维囊游离的，由完整保留的盆内筋膜、前列腺筋膜和神经血管束（nervevesselbundles，NVB）组成的解剖平面[8]。
以往学界认为，对控尿和勃起功能至关重要的NVB沿前列腺后外侧5、7点方向呈小束状走行；但最近的研究结果表明，NVB并非呈特定的小束状或圆柱状分布，而是围绕前列腺周围呈更加弥散的网络状分布，并且个体间存在较多变异[9,10,11]。NVB来源于盆丛，其可发出分支组成前列腺丛、膀胱丛和直肠丛，研究显示盆丛、海绵体神经与精囊的距离是3～10mm，与膀胱颈的距离是4～15mm[11]。此外，正常的控尿需要保证尿道括约肌及其支配神经的完整性，膜部尿道由盆丛分支和阴部神经的盆内外分支支配，其盆内分支与前列腺尖部的距离是（5.3±1.8）mm，盆外分支与前列腺尖部的距离是（4.2±1.1）mm[12]。虽然以上这些神经的具体性质及功能尚未完全明确，但研究显示前列腺癌根治术术中保护这些神经可获得更好的术后控尿及勃起功能[13]。传统的腹腔镜前列腺癌根治术不可避免地需要游离膀胱、前列腺及尿道周围空间，从而损伤邻近相关功能神经。而经膀胱途径手术无需游离膀胱周围空间，紧贴前列腺纤维囊的筋膜内游离平面也保留了前列腺周围筋膜和神经，将前列腺癌根治术的游离损伤最小化从而减小术后尿失禁和勃起功能障碍发生的风险。
传统保留神经的经腹膜外筋膜内途径腹腔镜下前列腺癌根治术（nerve-sparingendoscopicextraperi-tonealradicalprostatectomy，nsEERPE）筋膜内的游离平面可减少对前列腺周围筋膜和NVB的损伤，但其术后3个月控尿率仅为72.7%[8]，尿失禁持续时间长，影响生活质量。此外，行保留双侧神经nsEERPE患者术后6个月在5型磷酸二酯酶抑制剂帮助下的正常勃起比例为61.2%[8]。而本研究患者TVSSLRP术后3个月时控尿率为97.4%，术后6、12个月时勃起功能恢复率分别为64.1%、76.9%，早期控尿和勃起功能恢复情况更好。
结合以上解剖研究进展，我们认为TVSSLRP术后早期控尿和勃起功能恢复情况更好的原因是：（1）减少了膀胱后壁的游离或牵拉，保护了盆丛的完整性；（2）避免了对膀胱和膀胱前间隙的游离，为严格的筋膜内手术；（3）紧贴前列腺圆周分离，保护了网络状神经纤维，而并非仅仅是后外侧方向"传统神经血管束"的保留；（4）减少了前列腺尖部尿道周围神经的牵拉及损伤，能保留足够长的尿道。
相对于nsEERPE，经膀胱途径手术不能直接进行淋巴结清扫术。确实，有些学者提出术中会发现部分患者术前的临床分期被低估现象，这部分患者需进行淋巴结清扫术。此情况下需在经膀胱途径操作结束后将操作器械重新置入腹膜外腔进行标准淋巴结清扫术。而本术式适应证为低危局限性前列腺癌，术前盆腔MRI检查均已排除局部淋巴结转移，国内外指南均不建议对这部分患者进行淋巴结清扫。此外，为达到更好功能保护而紧贴前列腺纤维囊分离时有可能牺牲肿瘤控制效果。本研究中病例均为适应于筋膜内RP术的低危前列腺癌患者，术后病理结果也显示所有患者分期均不高于T2b，手术切缘均阴性，平均随访39个月后仅2例出现生化复发，达到较好控瘤效果。
综上所述，TVSSLRP术治疗低危前列腺癌术后控瘤效果确切，控尿和勃起功能恢复情况满意。适合对术后生活质量要求高的患者，可用于低危局限性前列腺癌患者主动监测策略中的手术治疗。
（参考文献略）
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