我们继续通过几个病例，继续阐述我的理念。
这是我们新做的一个手术病例。患者男，54岁。发现腹腔肿物一年半，行两次介入手术，一次肝脏射频手术，肿瘤仍继续长大，遂决定手术。
病例4
术前化验检查
这个肿瘤怀疑是一个胆管细胞性肝癌，做过两次介入，一次肝脏的射频。肿瘤位于部分7段以及8段同时也侵犯了部分5段。在片子上可以看到，患者有一支粗大的右后下静脉，所以手术中我们决定采用高崎健教授的Glisson蒂横断法做一个规则的5段、8段以及部分的7段的切除，保留单独的6段。1，2，3，4及6段保留，同时切除7段8段5段，同时把腹膜后融合的淋巴结完整切除。
术中切除肝脏时两边分别进行阻断，切除左侧缘阻断左侧肝蒂，切除右侧缘阻断右侧肝蒂，所以患者在手术中出血很少，出血ml。
病例5
患者老年女性，皮肤巩膜黄染20余天入院，入院后行PTCD减黄，待总胆红素低于60mmol/L，拟行手术HPD。
胆囊颈部肿瘤，肝十二指肠韧带间隙消失
开腹所见，准备行HPD手术
第一步：离断胃
第二步：门静脉上方准备离断胰腺颈部
Treitz韧带下方20cm处离断小肠
处理胰腺钩突
肝右后叶缺血线
夹闭门静脉右前支(门静脉右前支发源于门静脉左支)
分离马库奇韧带
分离结扎右肝静脉
分离结扎右肝静脉
准备切肝
标本移除
骨骼化清扫
骨骼化清扫完毕
HPD手术适应症
TNM分期为Ⅲ期
或Nevin分型为NevinⅣ型的胆囊癌
即：肿瘤侵犯胆囊全层，且侵犯周围脏器（肝脏、胆管、十二指肠、胃窦、结肠等）。但未出现远处转移（肺转移、骨转移、腹膜转移）
亦即：局部晚期
2.左肝动脉可剥离，左侧门静脉,少许受侵，但仍可切除再吻合。
3.无黄疸，
或经PTCD/ENBD引流后总胆红素≤60mmol/L
4.剩余肝脏体积≥正常肝体积40%
5.No.16组淋巴结阴性
6.无心肺严重疾患
HPD手术路径
我们中心对HPD手术路径采取以下方式：
进入腹腔探查，无远处转移等就可以手术
结肠如果受侵，则先切断横结肠及降结肠（或距回盲部15cm处回肠），如果未受侵，进入下一步
切断胃窦部，远端近端放置左侧；
游离胃十二指肠动脉，并结扎切断。
在胰腺颈部离断胰腺；
Treitz韧带下方15cm处切断空肠；
切断胰腺钩突，沿着门静脉右侧缘向上分离；
廓清肝十二指肠韧带；
结扎切断肝右动脉（可能受侵）及门静脉右支（可能受侵），显示肝缺血线；
沿肝圆韧带右侧结扎切断S4a的分支动、静脉，连同S4a及整个右半肝整体切除；
移出整体标本
4.重建胰肠、胆肠、胃肠吻合，结束。
HPD术后严重并发症
由于术后打击较大，术后并发症相对较多，比较常见和严重的是：
肺功能不全：以往有肺部疾患的居多，但巨大手术创伤也易致此，最严重为肺栓塞。
肝功能不全：主要因为切除肝脏体积较大；术前减黄不充分；术后合并腹腔或肺部感染。
表现为肝功差，凝血系列不好，黄疸消退缓慢或逐渐上升。
吻合口瘘导致的腹腔感染，出血。
我一直认为，无论数据好坏，我们中国医生一定要提出自己的观点，拿出自己的内容，定出自己的标准，为中国的肝胆外科事业做出自己的贡献。
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