编者按：“第三届中日韩胃癌天津高峰论坛暨胃癌标准化手术全国巡讲年天津站”于年5月21～22医院召开。本次大会内容精彩纷呈，会议将采取手术视频、专题讲座、开放及腹腔镜、机器人新技术等多种形式，围绕精准医学、快速康复、临床研究等领域展开深入探讨。我们有幸邀请到南京医院胃外科,南京医科大学肿瘤个体化医学协同创新中心的徐泽宽教授就国内外腹腔镜远端胃切除后消化道重建术式的现状与展望阐述和分享自己的经验。
徐泽宽南京医院胃科,南京医科大学肿瘤个体化医学协同创新中心
胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，全球每年有近万胃癌新发病例。据CA杂志公布的数据，中国年有超过67万胃癌新发病例。以外科手术为主的综合治疗是胃癌的有效治疗策略。随着腹腔镜技术的不断完善和成熟，以及外科医师对微创理念认识的加深，腹腔镜技术已在胃癌根治手术中的得到广泛的应用。然而，腹腔镜胃切除术后的消化道重建方式的选择仍然没有统一的标准，腹腔镜下远端胃切除术后的消化道重建方式也没有达成共识。
腹腔镜远端胃癌根治术后常见的吻合术式
腹腔镜远端胃癌根治术后的常见的吻合方式有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、传统的Roux-en-Y吻合和非离断式Roux-en-Y吻合。随着病人生存期的逐渐延长及对生活质量要求的逐步提高，关于这几种消化道重建方式的研究逐渐增多。年，Kanaya等首次报道采用全腔镜下残胃十二指肠的三角吻合技术实现了全腔镜下的远端胃切除后的残胃空肠BillrothⅠ式吻合，随后日本、韩国及国内包括作者所在单位的一些医疗中心相继开展了这一技术。该术式的优点是重建后的上消化道符合生理条件，该术式术后进食的食物经过十二指肠，能够有效地刺激十二指肠内的胆囊收缩素分泌细胞分泌胆囊收缩素，降低手术后胆囊炎、胆囊结石的发病率。为了确保残胃与十二指肠的吻合在低张力条件下进行，该术式对残胃的大小有较高的要求，因此对肿瘤直径较大的胃窦癌或胃体下部的肿瘤，BillrothⅠ式吻合常会导致较大的吻合口张力，该现象对十二指肠游离不够充分者尤其明显，从而增加了吻合口瘘的风险。此外，BillrothⅠ式吻合术后吻合口与其下方的胰腺常形成较为致密的粘连，残胃癌和吻合口复发的再次手术将很困难。
年，Goh等率先报道了全腹腔镜下远端胃切除术后应用BillrothⅡ式吻合行残胃空肠消化道重建。该术式可以切除足够大小的胃而不必担心吻合口张力的问题，但是其术后碱性反流性胃炎、食管炎和吻合口溃疡的发生率均较BillrothⅠ式吻合有所增加。研究还表明，BillrothⅡ式吻合后残胃癌的发生率较其他术式是最高的，而且该术式还增加了十二指肠残端破裂和输入袢梗阻的发生率。
传统Roux-en-Y吻合与BillrothI、BillrothⅡ式吻合相比，既解决了BillrothⅡ式吻合碱性胆汁反流的问题，又解决了BillrothI式吻合口张力等相关问题，是一种较为满意的手术方式。但传统Roux-en-Y吻合术后约有30％的病人出现以进食后上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐为主要症状的RSS(输入袢滞留综合症)，主要原因可能与空肠被切断后肌电传导的连续性破坏有关。
VanStiegmann等在年首次报道了UncutRoux-en-Y吻合术，该吻合不切断空肠，由远端胃大部切除术BillrothⅡ吻合+Braun吻合+输入袢阻断演化而来。年，Ichiro等首次报道了腹腔镜下的UncutRoux-en-Y吻合。由于该术式保留了小肠电节律的连续性，避免了小肠异位电节律的发生，因此在理论上可降低了RSS发生率。Noh等联合应用Gustavsson标准、胃镜和上消化道造影对胃切除术后并发症进行研究表明，传统Roux-en-Y吻合术后RSS发生率为37.3%，而UncutRoux-en-Y吻合术后RSS发生率为18.5%。除此之外，Kim等对比研究了全腹腔镜下的UncutRoux-en-Y吻合和传统Roux-en-Y吻合，发现前者的手术时间和术中出血明显少于后者，主要原因是腹腔镜下传统Roux-en-Y吻合需离断空肠及其系膜，并需要关闭空肠系膜裂孔，这些腔镜下操作增加了手术难度与手术风险，而UncutRoux-en-Y吻合无需切断空肠系膜及关闭系膜裂孔，从而简化了手术操作，并几乎可适用于所有的远端胃切除病人。全腹腔镜下经典的吻合顺序为胃肠吻合-输入袢阻断-空肠空肠侧侧吻合。具体方法为：距Treitz韧带约20cm空肠与残胃大弯行侧侧吻合；距胃肠吻合口2cm使用腔镜下闭合器闭合输入袢空肠；然后距离吻合口以远25~30cm远端空肠与距Treitz韧带约10cm的近端空肠进行侧侧吻合。由于国内目前无法常规使用强生腔镜下AST45NK多排钉闭合器，因此，笔者结合国情对该术式做了一些有益的改良：在腹腔镜下将拟闭合空肠用丝线定好位后，利用绕脐取标本的小切口将肠管取出，在不需延长切口的前提下可在体外直视下轻松使用国产闭合器完成输入袢空肠的阻断及空肠-空肠的侧侧吻合，既安全快捷又经济，并可在无特殊器械情况下完成手术。从本中心的例临床经验看，术后病人恢复顺利，住院时间短，手术并发症低，有非常好的手术安全性。
未来的展望
近年来，随着UncutRoux-en-Y吻合在腹腔镜远端胃癌根治术中应用的不断推广，越来越多的证据表明UncutRoux-en-Y吻合是一种安全可行、适应症广，并发症少的消化道重建方式。但是，亦有学者提出目前关于此种术式的报道多为回顾性研究，证据级别不高；此外传统Roux-en-Y吻合术后出现RSS综合症除了与肠道起搏电位有关，还可能与Roux袢的长度、吻合口与结肠的位置关系以及残胃大小有关。鉴于此，我们设计了一项关于UncutRoux-en-Y吻合在早期胃癌治疗中应用的临床试验，并在ClinicalTrials网站上注册（注册号：NCT）。除此之外，目前国内已经有数家医疗中心也正在开展腹腔镜远端胃切除术后消化道重建方式的前瞻性临床研究。我们期待这些正在进行中的临床试验能够为选择合理、有效的消化道重建术式提供高级别的循证学证据。
(来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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