内镜减重手术概览
曾几何时，吃不饱饭的日子已成为遥远的过去。
随着经济的发展和人民生活水平的提高，肥胖逐渐成为现代人挥之不去的烦恼之一。
根据年卫生部公布的中国居民营养与健康状况报告，我国18岁及以上成人超重率为30.1％，肥胖率为11.9％，肥胖已成为危害我国人群健康的重大问题。伴随肥胖而来的包括多种肥胖相关疾病，如糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病、骨关节炎、痛风、胆囊和肝脏疾病，以及包括睡眠呼吸障碍在内的肺部疾病，同时增加某些肿瘤的发生。
肥胖对死亡发生的直接效应尚不清楚，但近期已证实体重指数（BMI）与死亡率间具有曲线关系，BMI≥35的死亡率是对照组的将近2倍。
据WHO指南报道，体重轻微下降5％～15％即能明显减少肥胖相关伴随疾病，因此减重治疗刻不容缓，且首要目标应为持续减重10％～15％，以改善肥胖相关疾病。
普通的生活方式改变包括控制饮食、改善饮食结构及加强运动等需要长期持久的毅力坚持，往往起效缓慢，不易成功。
外科减重手术被认为是长期有效的减肥方法，但外科手术存在并发症发生率高的风险，并且影响患者术后生活质量。耳熟能详的包括外科抽脂、Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGB）、以袖状胃切除术为代表的外科胃减容术等。
近年来欧美国家已逐渐将减肥措施转向内镜治疗，内镜减重手术可作为生活方式控制减肥失败的肥胖患者的一种选择，可以作为减肥的有效辅助，同时避免外科减重手术的创伤。
下面梳理一下内镜减重手术的大体分类
减肥内镜领域可以分为3个部分：肥胖症的初始治疗方法、减肥外科手术并发症的治疗、肥胖症的二次治疗(即外科减重手术后复胖反弹的二次治疗)方法。当作为治疗肥胖症的主要手段时，内镜疗法比常规临床疗法效果更好，但仍不如手术疗法的疗效持久和有效。目前，减肥内镜正在发展中，不仅使用了更复杂、效果更持久的设备，还将应用范围扩大到2型糖尿病的治疗中。
这里主要讲的还是肥胖症的初始治疗的思路
首先讲讲内镜减重手术的思路：目前已经发展出数十种术式，根据机制主要分成可3大类：限制摄入型、减少吸收型(或称吸收不良型手术)和联合型手术(或称混合型手术)。限制摄入型作用机制为缩小胃腔容积，减少进食量；减少吸收型作用机制主要是通过减少十二指肠和上段空肠的吸收面积；联合型即联合进行缩小胃腔和转流的术式。
但这么看还是比较复杂，比如混合型就说不太清楚。
目前我认为比较清晰的一种分类还是按照器官分类，就分为胃内和小肠内镜减重手术，清晰好记。
胃内水囊
根据国内外临床研究应用，目前胃内水囊法主要适用于：（1）病理性肥胖（BMI＞40kg／m2），或超级肥胖（BMI＞50kg／m2）作为减重术前准备；（2）BMI35～40kg／m2合并肥胖相关疾病；（3）BMI30～35kg／m2，但尝试多种减肥方法均失败的肥胖患者；（4）伴有严重心血管疾病不能耐受减肥手术的肥胖患者。同时应注意胃内水球治疗的手术禁忌，包括：（1）C、D级反流性食管炎（LosAngeles分类）；（2）食管裂孔疝（＞5cm）；（3）食管静脉曲张；（4）消化性溃疡或既往有溃疡并发症；（5）克罗恩病；（6）既往行胃肠道手术或消化道异常；（7）严重精神疾病；（8）妊娠；（9）长期服用NSAIDs、激素或抗凝药的患者；（10）酗酒或药物依赖者；（11）具有出血风险的病变；（12）严重肝脏疾病；（13）内镜检查禁忌。
短期疗效
市场上应用最为广泛的生物球囊（BIB）为了避免自发漏气现象要求最多6个月要被取出，在6个月取出时体重变化被认为是短期疗效。BIB在国外，尤其是欧美国家应用积累了丰富的经验，一项关于胃内水球法减肥疗效及安全性评估的Meta-Analysis数据显示，球囊治疗6个月后患者平均体重下降14.7kg，可获得32.1％的超重体重下降（excessweightlost，EWL）。其中数据较大者为来自Genco等的临床研究，他们观察了例意大利治疗肥胖患者的经验，这些患者经治疗后获得EWL％为（33.9±18.7）％，BMI下降（4.9±12.7）kg／m2，得出BIB置入6个月后可以获得满意的体重下降，同时可以改善肥胖相关的疾病。而相比于欧美人，亚裔人群胃内水球法于年在亚太地区开始应用。年11月由香港中文大学梅力文等在香港引入了胃内水球治疗，研究纳入48例患者，将胃内水球置入6个月后取出，平均体重下降（13±7）kg，平均BMI下降（5±3）kg／m2，EWL％为（45±36）％，66.7％的患者对此种减肥方法疗效感到满意，由此得出胃内水球是一项安全的减肥装置，能让华裔肥胖患者达到适量减重效果。同年Ohta等在日本引进BIB，球囊置入6个月后，取出时EWL％为（27±9）％，故认为对于日本患者置入球囊治疗的方法亦有效。可见，符合临床应用指征的亚裔人群也可通过胃内水球术获得良好的减重效果。
长期疗效
胃内水球法的减肥效果和安全性得到了普遍的认可，但随着研究发现，取出球囊后随访观察经常能发现体重回升，因此胃内水球法既往被认为仅能达到短期控制体重的效果。但亦有临床研究进展发现，取出球囊后随访1年以上患者仍能维持体重下降。如年一项纳入例患者的前瞻性研究发现，在取出球囊后1年，研究组平均体重下降仍可达8.6kg，EWL％平均值为26.8％。由此认为胃内水球法通过改善患者的饮食结构和生活方式在取出球囊1年后仍能够达到较满意的效果。Kotzampassi等随访名胃内水球法减肥的患者，球囊置入6个月，取出球囊后最终人完成5年随访，在移除球囊时EWL％为（42.34±19.07）%，其中83％的人维持EWL％超过20％，随访至60个月仍有23％的患者维持EWL％超过20％，故认为BIB对于获得明显的体重下降和长期维持是有效的，但先决条件是患者的顺应性以及从开始行为方式的改变。
下面就看看各色各样的胃内水囊
OrberaIntragastricBalloonSystem
Orbera水囊模式图
Orbera水囊实物图
Orbera水囊放置方法
ReShapeIntegratedDualBalloonSystem
双水囊系统模式图
双水囊系统实物图
双水囊系统放置方法
双水囊系统胃内放置后模型
ObalonBalloonSystem
Obalon可吞气囊系统
Obalon可吞气囊放置方法
Obalon可吞气囊配套及放置后透视
SpatzAdjustableSystem
可调水囊系统模式图
可调水囊系统实物图
可调水囊系统3D图
ElipseBalloon
可吞服水囊系统模式图
可吞服水囊系统实物图TranspyloricShuttle
经幽门穿梭水囊系统模式图
经幽门穿梭水囊系统剖面图
胃内抽吸AspirationTherapy
吸引疗法是一种新型的术式，使用了内镜下抽吸辅助设备?（AspireBariatrics，KingofPrussia，Pennsylvania，USA）（经美国食品药品监督管理局批准）。这种设备由硅胶制成，与标准的经皮内镜胃造瘘管被置入类似。附带的贮水容器可以将水冲入胃内，以利于后续的吸引循环。
一项随机试验表明，吸引疗法组患者的%TBWL为18.6%，对照组为5.9%；吸引疗法组患者的%EWL减少了49%，而生活方式组患者减少了14.9%；没有发生饮食行为方面的不良事件，也没有摄食增多和暴食症的情况发生。最常见的不良事件包括造瘘口缘疼痛、刺激和便秘。
胃内抽吸系统模式图
胃内抽吸系统胃内管
内镜胃内成型术POSEProcedure
（PrimaryObesitySurgeryEndolumenal）
无切口手术操作平台（IncisionlessOperatingPlatform，IOP）是美国USGI医疗公司研制的一种能够经自然孔口（如消化道）的稳定通道进入胃腔内，进行无切口的手术的内窥镜设备。POSE手术主要是基于IOP系统，在胃体和远端胃利用一种特殊的缝合锚制造人工皱褶，以减少胃腔容量。对45名受试者（平均BMI值为36.7）进行POSE后随访6个月的结果提示，体重和BMI平均下降量为16.3Kg和5.8。术后无死亡病例，主要不良反应为胃痛、咽痛、恶性、呕吐等。
腔内垂直胃成形术（Endoluminalverticalgastroplasty，EVG）
该术式通过在胃体前后壁依次进针，最后收紧缝合线使得胃前后壁靠紧以减少胃腔容量。对68例BMI平均值为39.9肥胖患者进行手术，随访12个月后，发现BMI平均值显著下降到30.6。所有病人均未出现明显的副作用。
内镜下袖套胃镜成形术EndoscopicSleeveGastroplasty(ESG)
该术式基于ApolloEndosurgery公司研发的OverStitch?内镜缝合锁边系统（EndoscopicSuturingSystem），从胃窦到胃食管连接处进行一系列间断的缝合锁边，以减少胃容量。研究者对4例BMI大于33的肥胖患者成功的进行该手术。所有患者均为出现术中并发症，术后3例患者出现腹痛、恶性等并发症，并予以对症治疗后缓解。关于其疗效评价等临床实验正在进行当中。
内镜下胃壁注射A型肉毒毒素
十二指肠EndoBarrier疗法
由内镜下置入十二指肠空肠旁路套筒（Duodenojejunalbypassliner，DJBL）。扩张后的套筒可以占据整个肠腔。当进食时，食糜进入套筒内部，并输注至空肠远端。而此时分泌的胆汁与胰液则与食糜隔绝开，顺着套筒外壁输注至空肠远端再与食糜混合，这样减少了食糜在小肠中的吸收。目前已有多项临床研究提示该方法的有效性和安全性。
内镜下胃肠套管（GIDynamics,Inc.，Lexington，MA）包括一个镍钛合金锚，可以将套管固定在十二指肠，且将长度为60cm的氟聚合物套管延伸至小肠，由此形成十二指肠空肠旁路。它创造了一个吸收屏障，延迟了食物与消化酶的混合，消化酶在套管外流动，可产生与胃旁路术相似的效果。该术式主要适用于伴发糖尿病的肥胖症患者，尤其是难以控制的1级中度肥胖症[10]。
一项对患者进行的52周的评估表明，患者的腰围、收缩压、舒张压、胆固醇、甘油三酯和空腹血糖水平明显降低；代谢综合征的患病率从83.3%下降至41.6%，%EWL为47.0%。在套管取出且无任何维持措施后的6个月内，患者平均增重4.4kg[11]。
美国食品药品监督管理局进行的一项多中心研究纳入了例患者，但报告了4例肝脓肿的患者后，该研究被暂停了。最近，胃肠动力公司发布了美国ENDO研究的最终结果，表明与对照组相比，试验组患者的糖化血红蛋白水平得到了明显改善，体重明显降低；肝脓肿的发生率为3.5%，由设备相关的严重不良事件导致的早期取出设备发生率为10.9%，无死亡病例。
十二指肠黏膜重建（RevitaDMR）
十二指肠黏膜重建（FractylLaboratories，Cambridge，Massachusetts，USA）（初始的临床研究）的目的在于使用射频消融技术来消融十二指肠表面的黏膜。黏膜重建或许能够重启那些已经失效的十二指肠内分泌细胞，从而恢复信号通路以改善糖尿病的控制。这种术式可能对管理正常体重/肥胖症患者的2型糖尿病有用。
在最初的人体试验中，39例糖尿病患者接受了该手术治疗：人体对该术式的耐受性良好，胃肠道症状少；3例患者出现十二指肠狭窄，接受球囊扩张后痊愈；6个月后患者的糖化血红蛋白降低了1.2%，消融的十二指肠肠管越长，效果越明显。
胃十二指肠小肠旁路（ValenTxEndoluminalBypass）
cm长，上端是锚在食管-胃结合部，通过胃一直到空肠，是通过内镜-腹腔镜杂合手术放置的。其原理类似于Roux-en-Y旁路手术
磁性非切口吻合系统(incisionlessmagnetanastomoticsystem，IMAS,GIWindows,W.Bridgewater,MA)
形成空肠-回肠的吻合口，在X线引导下使用小儿肠镜放置，当两个磁环放置好后，两端肠壁形成三明治样结构，逐渐出现组织坏死、周围组织的重塑，最终形成吻合口。
综上所述，目前内镜下减重手术是一种短期内有效可行的方法，各种术式不良反应主要为内窥镜操作所致的胃痛、咽喉痛、恶性呕吐等。而这些术式的推广仍然需要进一步多中心、大样本量的前瞻性研究。与此同时，减重手术的持续性效果以及胃肠正常生理状态改变后对个体潜在的远期影响等问题也应该是今后的研究重点。
胖子亲们看到这些是不是有些小激动？在未来或许不需要再强迫自己少吃了，也不需要上手术台挨一刀了，只需做一个“麻醉胃镜”，轻轻松松缩小你的胃。
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