本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第３期
胃肠道间质瘤（ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ，ＧＩＳＴｓ）起源于胃肠道干细胞，是消化系统最常见的间质来源肿瘤，约占胃肠道恶性肿瘤的０．２％，占胃肠道肉瘤的８０．０％，分为良性、交界性及恶性［１－３］。交界性ＧＩＳＴｓ可向恶性转变，且两者可随体积增大产生压迫症状，甚至破裂出血，并引起肿瘤转移。ＧＩＳＴｓ对放疗、化疗均不敏感，故而手术治疗成为治疗ＧＩＳＴｓ最有效的方法［４－５］。本文回顾性分析２０１４年６月我科收治的１例十二指肠巨大间质瘤患者的临床资料，探讨经肠系膜入路行胰头十二指肠切除＋右半结肠切除＋肝转移瘤切除术的手术技巧。
１ 资料与方法
１．１ 一般资料
患者男，５１岁，４年前因右季肋区触及包块伴消化道出血，于２０１１年９医院行手术治疗，术中考虑肿瘤为恶性，可能侵犯肠系膜血管，而未能切除肿瘤，仅取肿瘤标本行活组织病理学检查确诊为十二指肠间质瘤，随后口服格列卫抑制肿瘤生长，病情稳定。１周前无明显诱因再次出现消化道出血，于２０１４年５月２２日入住我院行介入止血治疗，术后明确诊断为＂十二指肠间质瘤出血、肝右叶转移瘤＂。介入止血治疗后第３天再次出现血便，经过输血及补充Ａｌｂ等支持治疗，患者一般状态有所好转，转入我科拟行手术治疗。体格检查：生命体征平稳，神志清楚；皮肤、巩膜无黄染；全身浅表淋巴结未见肿大；心、肺未见异常；腹部平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，右季肋区可见约１８ｃｍ纵行手术切口瘢痕，右季肋区可扪及拳头大小包块，移动性差，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。既往有高血压病史，否认糖尿病史，否认肝炎病史；吸烟史２０年，日均２０支，戒烟史５年；饮酒史２０年，日均５００ｍＬ，戒酒史５年。腹部增强ＣＴ检查：腹腔（肝脏下方及右肾前方）见实质包块影，大小约为１２．２ｃｍ×８．１ｃｍ，密度不均匀，肿瘤推压下腔静脉，肝右叶见实性包块影，大小约为６．０ｃｍ×６．０ｃｍ，边界清晰，静脉注入造影剂后，下腔静脉（肿瘤层面）受肿瘤挤压狭窄，其余各段显示尚清晰；腹壁瘢痕，右腹部肠管高密度影，考虑术后改变，心包内见水样密度影。增强ＣＴ检查：腹腔（肝脏下方及右肾前方）实质肿瘤，下腔静脉（肿瘤层面）受肿瘤挤压狭窄，肝右叶实性肿瘤，结肠可疑受侵犯，心包积液（少量）。见图１～３。
１．２ 手术方法
１．２．１ 肿瘤探查：患者取腹部原切口（图４）进入腹腔，见腹腔广泛粘连，右侧为重，依次分离粘连显露出肝脏、胆囊、胃、结肠、小肠，探查盆腔、脾及左侧腹腔器官未见异常，腹腔右侧可见巨大肿瘤上起自十二指肠，下端达回盲部，后方侵及右肾筋膜，左侧累及小肠系膜根部，结肠肝曲及结肠系膜与肿瘤融合，无法分离，腹膜未见转移结节；于肝右叶第五、六段之间触及１个大小约６．０ｃｍ×６．０ｃｍ×６．０ｃｍ转移瘤。
１．２．２ 经肠系膜入路游离肠系膜上动静脉：探查术中诊断为十二指肠巨大间质瘤侵犯结肠、小肠系膜、肝脏转移，消化道出血，决定行肿瘤切除术。首先切开小肠系膜根部，显露肠系膜上动脉干。自肠系膜上动脉向上解剖分离肠系膜上动脉周围组织，于起始处结扎切断第一空肠动脉，继续向上分离，找到中结肠动脉加以保护。血管吊带牵引肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜下静脉，结扎、切断发自肠系膜上动脉左后壁的胰头十二指肠下动脉，以阻断胰头及钩突部的血供（图５，６）。此后，探查肠系膜上静脉，显露肝固有动脉、肝门静脉、脾静脉、肠系膜下静脉和肠系膜下动脉（图７），结扎空肠第一静脉，骨骼化肠系膜上静脉至与脾静脉汇合处，同时清扫肠系膜上血管旁淋巴结。完成肠系膜上血管蒂与胰腺钩突的完整分离。
１．２．３ 切除瘤体及肝脏转移瘤：分离肿瘤与右肾，右肾静脉及下腔静脉之间粘连，使肿瘤右侧和后方游离，顺带游离右半结肠，显露并保护右侧输尿管。游离肝门部结构，梳理肝蒂管道并骨骼化，削离胆囊，切断肝总管，分别结扎切断胃右血管、胃十二指肠动脉，切断胃窦及胰腺颈部，距离屈氏韧带１０ｃｍ切断空肠，进而游离切除肿瘤主体及右半结肠（图８），距离肝右叶转移瘤边缘１ｃｍ完整切除瘤体及部分肝脏组织，常规进行胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合及回结肠吻合（图９），创面止血，文氏口、盆腔等相关区域放置３根引流管，关腹。
１．２．４ 术后处理：术后禁饮食，行吸氧及心电、血压、血氧监护及对症治疗。保持水、电解质及酸碱平衡。胃肠功能逐渐恢复后逐步进流质饮食、半流质饮食、普通饮食，加强保肝治疗。
１．３ 随访
术后采用门诊和电话方式进行随访，随访时间截至２０１４年８月。
２ 结果
患者顺利完成胰头十二指肠切除＋右半结肠切除＋肝转移瘤切除术，手术时间为４２０ｍｉｎ，术中出血量为８００ｍＬ，输ＲＢＣ悬液２Ｕ。患者术后生命体征平稳。术后第１天ＷＢＣ２１．３×１０９／Ｌ，Ｈｂ１２１．０ｇ／Ｌ，ＡＬＴ１４７Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ２０５Ｕ／Ｌ，Ａｌｂ３０．７ｇ／Ｌ，术后第７天实验室检查指标除ＡＬＴ、ＡＳＴ稍高外其余基本正常。无胆汁漏、胰瘘、腹腔感染、腹腔积液等并发症。患者术后恢复顺利，术后１４ｄ出院。术后病理学诊断：十二指肠间质瘤合并结肠、胰腺旁、肝脏、肾门旁转移瘤伴坏死。核分裂象＞５个／５０个高倍视野。胃大、小弯，十二指肠周围淋巴结反应性增生（分别为５枚、１枚、１枚）；胆囊慢性炎，局部黏膜糜烂，周围淋巴结反应性增生（１枚）；免疫组织化学染色检测：ＣＤ１１７、ＤｏＧ１阳性，ＣＤ３４、平滑肌肌动蛋白、Ｄｅｓｍｉｎ、Ｓ１００阴性，Ｋｉ６７约为２５％，见图１０～１２。随访３个月患者生命质量良好。
３ 讨论
３．１ ＧＩＳＴｓ外科治疗进展
与其他胃肠道肿瘤比较，ＧＩＳＴｓ具有很脆的假膜，在手术过程中损伤假膜，极易造成肿瘤细胞的扩散和种植转移，故能否在首次治疗时完整切除肿瘤是治疗ＧＩＳＴｓ的关键。笔者团队在长期临床实践中发现，以治疗恶性肿瘤的标准来治疗ＧＩＳＴｓ，提高肿瘤切除完整度，并适度扩大切除范围，可有效提高患者预后。Ｓｈｉｕ等［６］的研究结果发现：直径≤５ｃｍ的ＧＩＳＴｓ通常未发现转移；直径６～１０ｃｍ的ＧＩＳＴｓ１５％～３０％发生转移；直径＞１０ｃｍ者，６０％以上可发生转移，故应早期手术治疗以降低肿瘤转移的几率。尤其当发生出血等并发症时，更要积极地选择手术治疗。本研究中患者即为此种情况。积极的手术治疗对于改善患者生命质量，延长生存时间，指导用药均有重要的意义。对于复发或转移的ＧＩＳＴｓ也主张再次或多次手术切除，因ＧＩＳＴｓ的侵袭性远不及其他肿瘤，且有较完整的包膜，边界相对明显，手术切除率较高，常能获得比较满意的效果［７－１０］。
３．２ 经肠系膜入路治疗十二指肠巨大肿瘤的优势
根据肿瘤无接触、肿瘤整块切除及肿瘤供应血管优先处理等原则，笔者团队既往提出经肠系膜入路的根治性胰十二指肠切除术，并成功实践数十例该手术［１１］。与传统手术比较，其优势主要体现在以下几个方面：（１）早期明确肠系膜上动脉是否受侵犯以及受侵犯的程度，为术式的选择提供依据，减少Ｒ１甚至Ｒ２切除。（２）及早确认来自肠系膜上动脉的异常起源肝右动脉，避免术中误伤。（３）优先处理胰十二指肠下动脉阻断胰头及钩突部的血供，保护肠系膜上动脉免受损伤，其重要性同肝脏手术需要优先处理第一肝门和第二肝门一样，此步骤完成后，后续手术操作可以顺序实施。（４）由于胰头十二指肠手术对医师要求较高，本手术方式在手术初始阶段即开始处理肠系膜，使外科医师在精力最充沛的情况下，处理手术的最关键部位以求最大地减少后续手术的风险和出血量。
该患者肿瘤已侵及小肠系膜根部，３年前行剖腹探查术未能切除，腹腔粘连较重，术中笔者首先切开小肠系膜根部后腹膜，显露肠系膜上动脉干及肿瘤左缘，自肠系膜上动脉向上解剖分离肠系膜上动脉及肠系膜上静脉周围组织，于起始处结扎切断第一空肠血管，继续向上分离，找到中结肠动脉加以保护。血管吊带牵引肠系膜上动脉和肠系膜上静脉，结扎、切断发自肠系膜上动脉左后壁的胰头十二指肠下动脉，以阻断胰头及钩突部的血供。至此肿瘤左后下方的主要供血血管离断和结扎完毕，关键部位的操作在手术早期既已顺利完成，接下来的手术便可加速进行，有效缩短了手术时间。另外ＧＩＳＴｓ良好的生物学行为也为手术切除的成功奠定了理论基础。
总之，针对本例十二指肠巨大间质瘤合并结肠受侵犯、肝转移患者成功行胰头十二指肠切除＋右半结肠切除＋肝转移瘤切除术，得益于经肠系膜入路技术。笔者认为：熟练掌握此项技术能够解决腹部外科手术难点，提高腹腔巨大肿瘤切除率。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１４-１１-３０）
（本文编辑：王雪梅）
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